Особенности лечебного питания детей первых месяцев жизни с прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы
Опубликовано в журнале: Российский вестник перинатологии и педиатрии 2004, Том 49, №3, С- 59-63.
Ю. Г. Мухина, А. В. Дегтярева, А. А. Пучкова, Г. В. Дьяконова, Л. И. Лукина, Л. В. Павлушкина.
Кафедра неонатологии факультета усовершенствования врачей российского медицинского университета, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва).
Наиболее частым осложнением большинства хронических заболеваний печени у детей, являются нарушения нутритивного статуса (1,2,3,5). Отставание в физическом развитии препятствует нормальному росту и развитию ребенка. У детей с циррозом печени алиментарный дефицит значительно повышает вероятность развития целого ряда угрожающих жизни осложнений (3,4). Изменения нутритивного статуса являются одним из важнейших факторов, влияющих на летальность больных с хроническими заболеваниями печени, а также на их выживаемость после трансплантации печени (6,7).
Независимо от этиологии заболевания гепатобилиарной системы, ведущим механизмом в патогенезе отставания детей в физическом развитии является недостаточное поступление желчи в кишечник, что в первую очередь способствует нарушению переваривания и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. В то же время, всасывание среднецепочечных триглицеридов не зависит от содержания желчи в кишечнике. Они обладают в 100 раз большей водорастворимостью и, поэтому их абсорбция происходит в желудке и тонкой кишке без участия желчных кислот (3,8). Повышенное содержание среднецепочечных триглицеридов (50% от общего количества жиров) в рационе питания этой категории больных является необходимым для обеспечения их суточной потребности в жирах. Среднецепочечные триглицериды поступают непосредственно в портальную систему и являются основным источником энергии для гепатоцитов. Для нормального роста и развития ребенка необходимы также длинноцепочечные триглицериды, содержащие незаменимые жирные кислоты. Эти компоненты должны соответственно составлять 50% поступающих в организм ребенка жиров.
Целью работы явилась оценка изменений физического развития детей первого года жизни с холестатическими заболеваниями печени, на фоне лечебного питания, с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов (Хумана, ЛП+СЦТ).
Пациенты и методы:
Обследовано 30 детей грудного возраста с прогрессирующими холестатическими заболеваниями гепатобилиарной системы. Основным диагнозом у 15 больных (50%) была атрезия желчных протоков, у 6 детей (20%) — перинатальный склерозирующий холангит, у 4 (13%) — синдром Алажиля или несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, у 5 (17%) – прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 1 типа (Болезнь Байлера). Большинство обследованных детей (23) родились доношенными с нормальным весом и ростом, у 5 детей отмечалась задержка внутриутробного развития 1-2 степени. 2 новорожденных были недоношенными с весом соответствующим гестационному возрасту. Состояние при рождении 24 детей расценивалось как удовлетворительное, 6 — средней степени тяжести, за счет угнетения ЦНС и умеренной дыхательной недостаточности. Из анамнеза известно, что первые признаки болезни печени в виде синдрома холестаза у всех детей появились в течение первого месяца жизни, у большинства в течение 1 недели. У всех пациентов в периоде новорожденности отмечались: желтуха, периодически возникающая или постоянная ахолия стула, у половины пациентов отмечалось увеличение размеров печени. В течение первого месяца жизни биохимическое исследование крови проведено лишь 11 детям, в котором выявлено повышение маркеров холестаза и трансаминаз. На 1-м месяце жизни под наблюдение в детскую городскую клиническую больницу №13 им. Н.Ф.Филатова было направлено 6 детей. 5 пациентов поступили в возрасте 2 месяцев жизни, 10 детей в 3 месяца и 9 – в 4 месяца. При этом 22 детей были взяты под консультативно-поликлиническое наблюдение, а 8 больных с атрезией желчных протоков — потребовали дополнительного обследования и лечения в условиях хирургического стационара. Основные клинико-лабораторные показатели детей при поступлении представлены в таблице 1. При этом показатели синтетической функции печени у всех больных были в пределах нормы, признаки портальной гипертензии отсутствовали.
Таблица 1. Основные клинико-лабораторные показатели детей при поступлении
ПСХ – перинатальный склерозирующий холангит, ЖП – желчные протоки, ПСВХ – прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, О.Б. – общий билирубин, П.Б. – прямой билирубин, ГГТ – гамма-глутаминтрансфераза, Хол – холестерин, ТГ — триглицериды
Этиопатогенетическое лечение включало оперативную коррекцию у 8 детей с атрезией желчных протоков (5-ти больным проведена операция по Касаи, в результате которой восстановить проходимость желчной системы не удалось, 3 больным проведена ревизия брюшной полости). Все дети получали симптоматическую терапию, включающую лечебное питание, жирорастворимые витамины, по показаниям назначались ферментные препараты. При заболеваниях, проявляющихся внутрипеченочным холестазом (22 пациента–73%), использовалась желчегонная терапия препаратом урсодезоксихолевой кислотой (Урсофальк).
На момент поступления 15 детей находились на искусственном вскармливании, из них 13 детей получали молочные адоптированные смеси, предназначенные для вскармливания здоровых новорожденных, 2 больных получали соевое питание. 9 детей проводилось смешанное вскармливание (грудное молоко сочеталось с молочными смесями, также предназначенными для вскармливания здоровых новорожденных) и 6 детей получали только грудное вскармливание. При этом у всех детей отмечался дефицит массы по отношению к постнатальному возрасту и росту.
С целью улучшения показателей физического развития всем детям с момента поступления было начато лечебное питание, содержащее СЦТ: 21 детей, получали в качестве питания только лечебную смесь, содержащую СЦТ (Хумана, ЛП+СЦТ), 9 детей получали лечебное питание в сочетании с грудным молоком (отношение грудное молоко: лечебная смесь составляло 1:3). Для улучшения всасывания грудного молока этим детям дополнительно назначали ферментные препараты (креон) из расчета 1000 Ед/кг/сут липазы. Эффективность лечебного питания оценивалась на основании антропометрических показателей и данных липидного состава крови и кала. Важно отметить, что в период исследования признаки портальной гипертензии (асцит) и отечный синдром, наличие которых не позволяет корректно оценить массу тела ребенка, у наблюдаемых пациентов отсутствовали.
Результаты исследования и их обсуждения:
Таблица 2.Средняя прибавка в массе и росте, а также дефицит массы тела в зависимости от постнатального возраста на момент поступления больных.
Полученные результаты при первичном обследовании свидетельствовали о недостаточной месячной прибавке массы у всех больных и, соответственно, дефиците массы, который у большинства детей 1-го месяца жизни соответствовал критериям постнатальной гипотрофии 1 степени, а у большинства детей 2 — 4 месяцев жизни — гипотрофии 2 степени. При этом существенного дефицита роста у взятых под наблюдение пациентов выявлено не было.
Учитывая, что основной причиной нарушения нутритивного статуса детей с синдромом холестаза является ухудшение всасывания в кишечнике липидов и жирорастворимых витаминов, обусловленное дефицитом желчи, для лечебного питания была выбрана искусственная смесь с повышенным содержанием СЦТ (50%) – Хумана ЛП+СЦТ. Содержание белков и углеводов, и, в том числе декстрин-мальтозы, в данной смеси соответствовало потребности детей первого года жизни, что соответствует рекомендациям по лечебному питанию детей с поражением гепатобилиарной системы (таблица 3).
Таблица 3. Качественный и количественный состав диеты больных с холестатическими заболеваниями печени 3.
АК – аминокислоты, СЦТ – среднецепочечные триглицериды, ДЦТ — длинноцепочечные триглицериды.
Оценка эффективности лечебного питания смесью с повышенным содержанием СЦТ осуществлялась через 1 и 2 месяца после ее назначения путем анализа динамики антропометрических показателей и липидного состава крови и кала. Через месяц от начала использования лечебного питания нами зарегистрировано достоверное увеличение массы тела у всех наблюдаемых больных и, соответственно, уменьшение ее дефицита (р <0,01). Через 2 месяца темпы прибавки массы тела были выше исходных, однако достоверно не отличались от таковых в течение первого месяца использования лечебного питания и, следовательно, степень ее дефицита достоверно не отличалась от достигнутого спустя 1 месяц (диаграмма 1). Вместе с тем, отсутствие полной нормализации массы тела, по-видимому, является закономерным у детей с прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы.
Диаграмма 1. Изменение дефицита массы тела больных с холестатическими заболеваниями печени при использовании лечебного питания, содержащего СЦТ в зависимости от возраста на момент поступления.
Следует отметить, что степень прибавки массы тела у всех больных зависела от постнатального возраста. Чем раньше было начато лечебное питание, тем быстрее уменьшался дефицит массы. У 2 детей, лечебное питание которым, начато в возрасте 1 месяца жизни отмечалась полная нормализация весо-ростовых показателей к возрасту 2–х месяцев. С целью оценки всасывания жирового компонента диеты нами проводилось исследование липидного спектра кала (таблица 4).
Таблица 4. Показатели липидного состава кала у детей с холестатическими заболеваниями печени на момент поступления, через 1 и 2 месяца от начала лечебного питания, содержащего СЦТ (n=30).
* — р <0,01, ** — р <0,05
Полученные результаты свидетельствовали о значительном повышении экскреции жиров с калом у всех больных до начала использования лечебного питания, содержащего СЦТ. Изучение липидного состава кала показало максимальное повышение жирных кислот, являющихся конечным продуктом расщепления жиров, всасывание которых осуществляется при участии желчи. Желчные кислоты являются также важными регуляторами экзокринной функции поджелудочной железы и, следовательно, их дефицит способствует снижению ферментативной активности и, в том числе липазной активности поджелудочной железы. Отражением этого служит высокий уровень триглицеридов и, в меньшей степени, диглицеридов кала, степень повышения которых вместе с тем значительно ниже жирных кислот, что косвенно свидетельствует о вторичном характере экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Через 1 месяц от начала кормления детей лечебным питанием, содержащим СЦТ, отмечалось значительное снижение экскреции липидов с калом, содержание общих липидов уменьшилось в 2 раза. При этом степень снижения триглицеридов была достоверно больше по сравнению с жирными кислотами. Через 2 месяца все показатели липидограммы кала были достоверно ниже исходных, при этом общие липиды, диглицериды и фосфолипиды были значительно ниже таковых спустя 1 месяц от начала использования лечебного питания. С целью предупреждения избыточного поступления липидов нами проводилось исследование сывороточного уровня холестерина и триглециридов. Так как повышение этих показателей является отражением заболевания гепатобилиарной системы, нами оценивалась динамика этих показателей при проведении лечебного питания. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии достоверных отличий в уровнях этих показателей до и на фоне использования лечебного питания у наблюдаемых больных. Особенностью СЦТ, являющихся источником энергии для большинства энергозависимых процессов организма, служит непосредственное их поступление в портальную систему без предварительного метаболизма в клетках печени, что по видимому, является одним из объяснений увеличения темпов прибавки массы тела больных, не сопровождающееся избыточным накоплением липидов в сыворотке крови.
Для уточнения роли лечебного питания в комплексной посиндромной терапии грудных детей с патологией гепатобилиарного тракта нами также проведено ретроспективное сравнение темпов прироста массы тела на 3-4 месяце жизни у детей, поступивших под наблюдение на 1-2 месяце жизни, с детьми, которые поступили под наблюдение 2-мя месяцами позже (в 3-4 месяца). С этой целью пациенты были разделены на 2 группы. 1 группа включала 11 больных, поступивших под наблюдение в возрасте 1-2 месяцев жизни и, следовательно, к возрасту 3-4 месяцев, получавших в течение 2 месяцев лечебное питание, содержащее СЦТ. 2 группа включала 19 детей, поступивших в возрасте 3-4 месяцев жизни и получавших в течение этого периода времени грудное молоко и/или искусственные смеси, предназначение для вскармливания здоровых детей (диаграмма 2).
Полученные результаты свидетельствуют о достоверных различиях темпов прибавки массы тела у детей, получавших в качестве основного питания лечебную смесь с повышенным содержанием СЦТ по сравнению с пациентами, получавшими грудное молоко и/или искусственные смеси, предназначение для вскармливания здоровых детей.
- Использование лечебного питания, содержащего СЦТ, способствовало увеличению темпов прибавки массы тела больных с прогрессирующими холестатическими заболеваниями гепатобилиарной системы.
- Степень прибавки массы тела у всех больных зависела от постнатального возраста. Чем раньше было начато лечебное питание, тем быстрее уменьшался дефицит массы тела.
- При использовании лечебного питания значительно уменьшалась экскреция липидов с калом.
- Повышенное всасывания жиров за счет СЦТ не влияло на сывороточный уровень холестерина и триглицеридов.
- Полученные результаты позволяют рекомендовать лечебное питание с повышенным содержанием СЦТ (Хумана, ЛП СЦТ) детям с заболеваниями печени и желчевыводящих протоков, проявляющихся синдромом холестаза. Лечебное питание является важной составляющей посиндромной терапии детей с заболеваниями гепатобилиарной системы и, в том числе на этапе их подготовки к проведению трансплантации печени.
- Заболевания печени и желчных путей. Ш. Шерлок, Дж. Дули. Москва, 1999 г.
- A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation. Kathryn A. Le Cornu, F. Jane McKiernan, et al. Transplantation. 2000, Vol. 69, No. 7, p. 1364-1369.
- Complication and treatment therapy of pediatric chronic. Etienne Sokal. International Seminars in Paediatric Gastroenterology and Nutrition. 1998, Vol. 7, No. 4, p. 9-15.
- Nutritional factors affecting growth before and after liver transplantation. Kelly DA. Pediatr. Transplantation, 1997: 1 p. 80-84.
- Nutritional support for the infant with extrahepatic biliary atresia. J. Pediatr. 1987: 110, p. 679-686.
- Quality of life after orthotopic liver transplantation in children. An overview of physical, psychological and social outcome/ Eur. J. Pediatr. 1995: 154, p. 171-175.
- Resistance to growth hormone in children with chronic liver disease. Bucuvalas JC, Horn JA, Chernausek SD. 1997:1, p. 73-79.
- Superior absorbtion of medium chain triglycerides compared with conventional dietary long chain fats in children with chronic liver disease. Beath S, Johnson T, Willis K, et al. Proc. Nutr. Soc. 1993: 52 p. 252.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
World Health Organization. Malnutrition. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition
Pawellek I., Dokoupil K., Koletzko B. Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patients. Clin. Nutr. 2008;27(1):72–76. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2007.11.001
Marteletti O., Caldari D., Guimber D. et al. Malnutrition screening in hospitalized children: influence of the hospital unit on its management. Arch Pediatr. 2005;12(8):1226–1231. https://doi.org/10.1016/j.arcped.2005.02.020
Carvalho-Salemi J., Salemi J. L., Wong-Vega M.R., Spooner K. K., Juarez M. D., Beer S. S. et al. Malnutrition among hospitalized children in the United States: changing prevalence, clinical correlates, and practice patterns between 2002 and 2011. J. Acad. Nut.r Diet. 2018;118(1):40–51. е7. https://doi.org/10.1016/j.jand.2017.02.015
Moeeni V., Walls T., Day A. S. Nutritional status and nutrition risk screening in hospitalized children in New Zealand. Acta Paediatr. 2013;102(9): е419–423. https://doi.org/10.1111/apa.12299
Durá-Travé T., San Martin-García I., Gallinas-Victoriano F., Vaquero Iñigo I., González-Benavides A. Prevalence of malnutrition in hospitalized children: retrospective study in a Spanish tertiary-level hospital. JRSM Open. 2016;7(9):2054270416643889. https://doi.org/10.1177/2054270416643889
O’Connor J., Youde L. S., Allen J. R., Baur L. A. Obesity and undernutrition in a tertiary paediatric hospital. J. Paediatr. Child. Health. 2004;40(5–6):299–304. https://doi.org/10.1111/j.1440–1754.2004.00368.x
Belanger V., McCarthy A., Marcil V., Marchand V., Boctor D. L., Rashid M., Noble A. et al. Assessment of Malnutrition Risk in Canadian Pediatric Hospitals: A Multicenter Prospective Cohort Study. J. Pediatr. 2019;205:160–167. е6. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.09.045
Печкуров Д. В., Липатова Е. С., Володина Н. А. Распространенность, структура и клиническая характеристика гипотрофии по данным госпитализации в отделении младшего возраста // Здоровье и образование в XXI веке. 2006;12,8:594.
Garrido-Miguel M., Martínez-Vizcaíno V., Oliveira A., Martínez-Andrés M., Sequí-Domínguez I., Hernández-Castillejo L.E., Cavero-Redondo I. Prevalence and trends of underweight in European children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Eur. J. Nutr. 2021;60(7):3611–3624. https://doi.org/10.1007/s00394–021–02540–0
UNICEF/WHO/World Bank Group – Joint Child Malnutrition Estimates 2021 edition. https://data.unicef.org/resources/jme-report-2021
Black R. E., Victora C. G., Walker S. P., Bhutta Z. A., Christian P., de Onis M., Ezzati M., Grantham-McGregor S., Katz J., Martorell R. et al. Maternal and child under-nutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013;382:427–451. https://doi.org/10.1016/S0140–6736(13)60937-X
Uzogara S. G. Underweight, the Less Discussed Type of Unhealthy Weight and Its Implications: A Review. Am J. Food. Sci. Nutr. Res. 2016;3(5):126–142.
Ahmad M. S., Husain Zaidi S. A., Medhat N., Farooq H., Ahmad D., Nasir W. Frequency of underweight and stunting among children entering school in a small urban locality and their association with academic performance. J. Pak. Med. Assoc. 2018;68(1):28–32.
Misra M., Aggarwal A., Miller K. K., Almazan C., Worley M., Soyka L. A., Herzog D. B., Klibanski A. Effects of anorexia nervosa on clinical, hematologic, biochemical, and bone density parameters in community dwelling adolescent girls. Pediatrics. 2004;114:1574–1583. https://doi.org/10.1542/peds.2004–0540
Воронцов И. М., Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней.– СПб: Фолиант. 2009.– 1008 с.
WHO. Child growth standards. https://www.who.int/tools/child-growth-standards
WHO. Growth reference data for 5-19 years. https://www.who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years/application-tools
Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: Методические рекомендации.– М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2021:72.
Kowal M., Woz Niacka R., Bac A., Z Aro W. R. Prevalence of underweight in children and adolescents (aged 3–18 years) from Kraków (Poland) in 1983 and 2010. Public. Health. Nutr. 2019;22(12):2210–2219. https://doi.org/10.1017/S1368980019001319
Vanhelst J., Baudelet J. B., Thivel D., Ovigneur H., Deschamps T. Trends in the prevalence of overweight, obesity and underweight in French children, aged 4–12 years, from 2013 to 2017. Public. Health. Nutr. 2020;23(14):2478–2484. https://doi.org/10.1017/S1368980020000476
Thurstans S., Opondo C., Seal A., Wells J., Khara T., Dolan C., Briend A., Myatt M., Garenne M., Sear R., Kerac M. Boys are more likely to be undernourished than girls: a systematic review and meta-analysis of sex differences in undernutrition. BMJ Glob. Health. 2020;5(12): e004030. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020–004030
Karlsson O., Kim R., Guerrero S., Hasman A., Subramanian S. V. Child wasting before and after age two years: A cross-sectional study of 94 countries. eClinical. Medicine. 2022;46:101353. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2022.101353
Topal А., Tolunay О. Effect of malnutrition on length of hospital stay in children. Turk. Arch. Pediatr. 2021;56(1):37–43. https://doi.org/10.14744/TurkPediatriArs.2020.46354
McCarthy A., Delvin E., Marcil V., Belanger V., Marchand V., Boctor D., Rashid M., Noble A., Davidson B., Groleau V., Spahis S., Roy C., Levy E. Prevalence of Malnutrition in Pediatric Hospitals in Developed and In-Transition Countries: The Impact of Hospital Practices. Nutrients. 2019;11(2):236. https://doi.org/10.3390/nu11020236
Sahin Y., Goktepe A. R., Ozen E. Prevalence of malnutrition in a tertiary hospital in Turkey: overlooked subject? Arch Clin Gastroenterol 2017;3(2): 041–046. http://doi.org/10.17352/2455–2283.000037
Beser O. F., Cokugras F. C., Erkan T., Kutlu T., Yagci R. V. TUHAMAR Study Group. Evaluation of malnutrition development risk in hospitalized children. Nutrition. 2018;48:40–47. https://doi.org/10.1016/j.nut.2017.10.020
Lezo A., Diamanti A., Capriati T., Gandullia P., Fiore P., Lacitignola L., Gatti S., Spagnuolo M. I., Cecchi N., Verlato G., Borodani S., Forchielli L., Panceri R., Brunori E., Pastore M., Amarri S. SIGENP Nutrition Day Group. Italian pediatric nutrition survey. Clin. Nutr. ESPEN. 2017;21:72–78. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2017.05.002
Selbuz S., Kırsaçlıoğlu C. T., Kuloğlu Z., Yılmaz M., Penezoğlu N., Sayıcı U., Altuntaş C., Kansu A. Diagnostic Workup and Micronutrient Deficiencies in Children With Failure to Thrive Without Underlying Diseases. Nutr. Clin. Pract. 2019;34(4):581–588. https://doi.org/10.1002/ncp.10229
Franceschi R., Rizzardi C., Maines E., Liguori A., Soffiati M., Tornese G. Failure to thrive in infant and toddlers: a practical flowchart-based approach in a hospital setting. Ital. J. Pediatr. 2021;47(1):62. https://doi.org/10.1186/s13052–021–01017–4
Larson-Nath C.M., Goday P. S. Failure to Thrive: A Prospective Study in a Pediatric Gastroenterology Clinic. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2016;62(6):907–913. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001099
Lassi Z. S., Rind F., Irfan O., Hadi R., Das J. K., Bhutta Z. A. Impact of Infant and Young Child Feeding (IYCF) Nutrition Interventions on Breastfeeding Practices, Growth and Mortality in Low- and Middle-Income Countries: Systematic. Review. Nutrients. 2020;12(3):722. https://doi.org/10.3390/nu12030722
Kristjansson E., Francis D. F., Liberato S., Jandu M. B., Welch V., Batal M., Greenhalgh T., Rader T., Noonan E., Shea B., Janzen L., Wells G. A., Petticrew M. Food supplementation for improving the physical and psychosocial health of socio-economically disadvantaged children aged three months to five years. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;2015(3): CD 009924. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009924.pub2
Рекомендации по питанию
Связь питания и болезней человека очевидна. И на первом месте среди болезней, связанных с питанием, стоят алиментарные заболевания — неадекватное потребностям организма потребление незаменимых пищевых веществ или источников энергии. Существует более 30 первичных болезней и синдромов недостаточного или избыточного питания, и наибольшее значение среди них имеют:
1. Белково-энергетическая и белковая недостаточность.
2. Алиментарное ожирение (10-20% взрослого населения).
3. Железодефицитные анемии (1,2 млрд. человек).
4. Йоддефицитные заболевания (включая эндемический зоб).
5. Авитаминозы D и А (включая рахит).
Наиболее чувствительны к отклонению от рационального питания:
— беременные женщины;
— кормящие матери;
— пожилые люди;
— индивидуумы с аддиктивными (зависимыми) формами поведения.
В науке о питании считается, что здоровый человек не нуждается в каких-либо диетах. Он должен придерживаться принципов рационального питания с учетом пола, возраста, характера труда и других факторов.
Ежедневная пищевая пирамида: разнообразное питание для хорошего здоровья
Как объективно оценить, насколько масса тела
соответствует нормальным значениям?
Однако, для того чтобы похудеть при избыточной массе тела и ожирении нужно не голодать, а правильно питаться.
Влияние голодания на системы организма:
— Пищеварительная система: снижение выработки соляной кислоты желудком, поносы.
— Сердечно-сосудистая система: уменьшение размеров сердца, снижение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления. При длительном голодании — развитие сердечной недостаточности.
— Система органов дыхания: уменьшение жизненной емкости легких с развитием дыхательной недостаточности.
— Половая система: уменьшение размеров яичников у женщин и яичек у мужчин, потеря сексуального влечения, прекращение менструальных циклов, развитие бесплодия.
— Нервная система: апатия и раздражительность.
— Кроветворная система: анемия.
— Обмен веществ: снижение температуры тела, накопление жидкости в коже (главным образом из-за исчезновения подкожного жира).
— Иммунная система: снижение устойчивости к инфекциям, ухудшение заживления ран.
— Психический статус: снижение интеллектуальной деятельности, депрессивные состояния.
У кого повышен риск развития недостаточности питания?
— Маленькие дети с плохим аппетитом.
— Подростки, которые быстро растут.
— Беременные и кормящие женщины.
— Пожилые люди.
— Пациенты, страдающие хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта, печени или почек, особенно если за последнее время они потеряли от 10 до 15% веса.
— Вегетарианцы. Люди, соблюдающие в течение долгого времени строгую диету.
— Люди с зависимостью от психоактивных веществ, таких как алкоголь, барбитураты, бензодиазепины и наркотики, полноценно не питающиеся.
— Больные ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
— Пациенты, которые принимают лекарства, влияющие на аппетит, всасывание или выведение питательных веществ.
— Люди с нервной анорексией.
— Пациенты, у которых длительное время повышена температура тела, имеются гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы), ожоги или злокачественная опухоль.
Ожирение (особенно при абдоминальном распределении жировой ткани) — самостоятельный фактор риска развития многих заболеваний. Более того, абдоминальный тип распределения жировой ткани даже при небольшом увеличении массы тела уже представляет собой угрозу для здоровья. Практически все внутренние органы человека и системы организма подвержены негативному воздействию ожирения.
Возможные осложнения ожирения:
— Сердечно сосудистая система:
артериальная гипертензия — повышенное артериальное давление в течение длительного времени;
сердечная недостаточность — неспособность сердца полноценно выполнять свою функцию;
инсульт — поражение головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения;
инфаркт миокарда — гибель участка сердечной мышцы;
варикозное расширение вен нижних конечностей.
— Обменные процессы:
инсулиннезависимый сахарный диабет — нарушение углеводного обмена;
гиперлипидемии (повышение уровня холестерина в крови) и атеросклероз сосудов — нарушение жирового обмена;
подагра — отложение солей мочевой кислоты в суставах, почках.
— Органы дыхания:
одышка — учащенное дыхание;
синдром ночного апноэ — периодическая остановка дыхания во сне, сочетающаяся с храпом.
— Опорно-двигательный аппарат:
артриты — воспаление и боль в суставах;
— Желудочно-кишечные заболевания:
желчекаменная болезнь — образование камней в желчном пузыре.
— Гинекологические заболевания:
нарушения менструального цикла; возникновение миомы матки и мастопатии,
— Онкологические заболевания:
повышенный риск развития рака молочной железы;
яичников, шейки матки;
У кого повышен риск избыточного питания.
— Дети и взрослые, имеющие хороший аппетит, но физически малоактивные.
— Люди, у которых излишек веса превышает 20%.
— Люди, которые придерживаются рациона с высоким содержанием жиров и соли.
— Пациенты, получающие высокие дозы никотиновой кислоты для лечения гиперхолестеринемии (повышенного уровня холестерина в крови).
— Женщины, которые принимают витамин B6 (пиридоксин) в высоких дозах для лечения предменструального синдрома.
— Пациенты, которые получают высокие дозы витамина А для лечения заболеваний кожи.
— Люди, принимающие железо или другие минеральные вещества в высоких дозах без назначения врача.
Проблемы возникают не только при недостаточном или избыточном питании. Нерациональное однообразное питание также может быть причиной развития заболеваний. Например, была обнаружена связь между дефицитом пищевых волокон и риском развития рака толстого кишечника и прямой кишки, ожирения, варикозного расширения вен, геморроя. Установлена связь пищевых факторов с остеопорозом, заболеваниями кишечника, стоматологическими заболеваниями.
При дефиците железа развиваются слабость, утомляемость, снижение работоспособности, повышается вероятность развития инсульта или инфаркта миокарда. Если у взрослых самая частая причина дефицита железа — потеря крови, то в детском возрасте — это недостаточное питание, а у женщин детородного возраста — ежемесячные менструальные кровотечения и повышение потребности в железе в период беременности.
В основном этим, конечно, страдают женщины детородного возраста:
— Запасы железа в организме женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин.
— железодефицитная анемия составляет 75-95% всех анемий беременных.
— В России около 12% женщин детородного возраста страдают железодефицитной анемией.
Прямая зависимость между пищевыми факторами риска и некоторыми ключевыми болезнями особенно ярко может быть продемонстрирована при влиянии на калорийный дисбаланс (когда ввод калорий превышает их вывод, что служит причиной ожирения).
При уменьшении веса тела на 10 кг можно добиться снижения:
— общей смертности более чем на 20%;
— смертности, связанной с диабетом, более чем на 30%;
— систолического артериального давления на 10 мм рт.ст.;
— диастолического артериального давления на 20 мм рт.ст.;
— общего холестерина на 15%;
— триглицеридов на 30%;
Достаточное ежедневное употребление кальция (750-1040 мг в день) значительно снижает темпы костных потерь у женщин в менопаузе. Особенно значим адекватный прием пищевого кальция в подростковом возрасте, в период беременности и кормящими женщинами. Дневная норма составляет 1200 мг в день. Это послужит уменьшению риска остеопоретических переломов в зрелом возрасте, связанных со значительными болями, нетрудоспособностью, сниженной функциональной независимостью, высокой смертностью, падением уровня выживания на 15-20% в течение первого года после травмы.
Увеличение приема пищевых волокон улучшает работу желудочно-кишечного тракта. Диета с высоким содержанием волокон в пище может быть эффективной при лечении заболеваний толстого кишечника, предотвращении опухолевых заболеваний, может оказать влияние и на ход развития рака прямой кишки.
Особенно важно пристальное отношение к питанию при беременности. Данные исследований показали, что случаи низкого веса и смертности новорожденных чаще всего встречаются у женщин с очень плохим питанием и у тех, кто не набрал положенного при беременности веса. Во время беременности резко повышается потребность в энергии, которая требует особых компонентов питания, таких, как протеин, кальций, фосфор и железо.
Снижение приема натрия может принести клиническую пользу людям, которые страдают артериальной гипертонией либо находятся в группе риска. Доказано, что ограничение натрия способно снижать кровяное давление на несколько миллиметров ртутного столба. Умеренное потребление натрия полезно и не наносит вреда.
Врачи должны периодически проводить консультации для своих пациентов относительно диетического потребления:
— жира (особенно насыщенного жира): общее потребление жиров должно быть снижено до уровня ниже 30% всех калорий, причем потребление насыщенных жиров следует сократить до уровня ниже 10% всех калорий. Чтобы достичь этих целей, пациентам потребуется сделать упор на потребление рыбы, птицы, приготовленной без шкурки, постного мяса и молочных продуктов с низким содержанием жиров. Ограничить потребление сливочного масла, маргарина, цельного молока;
— холестерина: уменьшить употребление субпродуктов (мозги, почки, язык, печень (не более 2 раз в месяц)), яиц (не более 1-2 желтков в неделю);
— пищевых волокон: пациентов следует побуждать к употреблению более разнообразной пищи с преобладанием блюд из цельных или измельченных зерен (круп), овощей и фруктов (всех свежих и замороженных овощей, всех свежих фруктов), неполированных зерновых, чечевицы, сушеных бобов, риса;
— натрия: целесообразно рекомендовать пищу с низким содержанием соли (многие сорта сыра, готовые супы или мясные консервы, колбасы, копченые мясо и рыба, кондитерские изделия с добавлением разрыхлителя).
Женщины и девушки-подростки должны получать консультации о потреблении следующих веществ:
— кальция. Достаточное потребление кальция — основа борьбы с остеопорозом. Максимум своей костной массы человек набирает к 25 годам (наиболее активно — в подростковом возрасте). А после 40 костная масса начинает снижаться. У женщин большие потери кальция происходят в периоды беременности и кормления грудью. Очень важен контроль плотности ткани в возрасте старше 40, особенно женщинам, для предотвращения возможных переломов. В зрелом возрасте необходимо полноценное питание. Это не только достаточное количество молочных продуктов в рационе, но и другие продукты, содержащие кальций (сыры, сардины, лосось, миндаль, инжир);
— железа. Наиболее богаты железом печень, мясные продукты, особенно телятина и печень телят, колбасы с добавлением крови, гречневая крупа, пшено (необходимо помнить, что всасывание железа, содержащегося в растительных продуктах, затруднено из-за его связывания фитиновой кислотой).
Беременные женщины должны получать консультации о режиме питания во время беременности. По рекомендации ВОЗ, все беременные на протяжении 1-3 триместров беременности и в первые 6 месяцев лактации должны получать препараты железа.
Изменение пищевого поведения — порой такая же сложная проблема, как отказ от курения или чрезмерного потребления алкоголя. Питание разным способом «встраивается» в семейные традиции. В семьях, где существует «культ вкусной еды», риск избыточного веса выше. Терапевту, который общается с пациентом, имеющим избыточный вес, следует выяснить, в какие моменты он/она съедает больше (например, поздно вечером, когда нервничает, доедает за детьми и мужем). Важным представляется рацион питания, частота использования веществ, стимулирующих аппетит: пряностей, горчицы, алкоголя.
Первый опыт соблюдения диеты не должен быть очень жестким. Не нужно ограничивать человека, желающего уменьшить вес, в объемах, целесообразно лишь исключить 2-3 наиболее калорийных продукта питания (колбасу, майонез, свинину), перед каждым приёмом пищи выпивать стакан воды, заменить сахар на безопасные натуральные заменители (фруктоза, сорбит или ксилит, стевия). Снижение веса на 3-4 килограмма часто является для человека предметом гордости и вдохновляет его на продолжение процесса похудения. Наиболее безболезненный и нестрессогенный способ «включения» в заботу о собственном весе для религиозных людей — это посты.
Чрезмерное увлечение диетами может приобретать культовый и даже болезненный характер. Людей, озабоченных лишь проблемами собственного здоровья, иногда называют «нормопатами». За вдохновенным увлечением диетами часто скрываются психологические проблемы дефицита главных жизненных смыслов. Терапевт, столкнувшийся с таким человеком, имеет возможность не поддерживать этих увлечений.
Часто задаваемые вопросы
— Является ли раздельное питание правильным питанием?
— Нет. Сочетание различных продуктов в рационе значительно повышает вкусовые качества продуктов и позволяет влиять на аппетит. В то же время сочетание различных продуктов позволяет улучшить всасывание отдельных компонентов. Так, например, гречневая каша с молоком повышает усвоение кальция и фосфора, а добавление мяса к растительным блюдам усиливает всасывание железа, содержащегося в продуктах растительного происхождения, и, наоборот, растительные продукты затрудняют всасывание избытка гемового железа, имеющегося в мясе. Рацион питания в странах с высокой продолжительностью жизни (Япония, Франция) отличается большим разнообразием блюд, в которых смешается большое количество ингредиентов.
— Можно ли отнести вегетарианство в его различных вариантах к правильному питанию?
— Безусловно, рекомендации современной диетологии и вегетарианства могут совпадать при некоторых заболеваниях. В то же время возведение разумных идей в статус культа может оказать негативный эффект. Опасность вегетарианства заключается в возникновении алиментарных заболеваний, особенно в группе риска (дефицит белка — незаменимых аминокислот, минералов, например, железа, и витаминов группы B преимущественно).
Что такое эффект «йо-йо», и как не стать его жертвой? Почему нельзя исключать из рациона даже быстрые углеводы? Какими должны быть перекусы того, кто хочет набрать вес? На эти и другие вопросы отвечает врач-диетолог Лилия Косникович.
Дефицит массы тела часто встречается у девушек-подростков
— По данным Всемирной организации здравоохранения около 61% белорусов имеют избыточную массу тела (25% из них ожирение различной степени). У каждого второго есть какие-то проблемы с избытком веса. К сожалению, чрезмерная худоба, встречается в основном у девочек-подростков и у пожилых людей. У подростков основной причиной дефицита веса является анорексия, у пожилых людей — возрастное снижение мышечной массы и уменьшения потребления белковых продуктов.
Специалист объясняет, дефицит массы тела у взрослых также наблюдается при серьезных заболеваниях, после операций. Например, хронический панкреатит и цирроз печени, резекция желудка.
— Тех, кто приходит ко мне с целью набора веса, мало. Но подавляющее большинство из них — все же женщины, мужчин почти нет.
— Почему строгая, но нерациональная диета дает быстрый, но недолгий результат?
— Да, действительно, при слишком строгих диетах люди сбрасывают килограммы, но начинают страдать от других проблем.
Уменьшение массы тела происходит за счет белковой массы, организм входит в стресс, далее, как правило, идет срыв. В итоге изначальный вес возвращается, иногда со знаком плюс. При этом вместо потерянной мышечной массы образуется жировая ткань. В диетологии такое явление называется «йо-йо эффект».
Чтобы не было скачков в весе и организму при этом хватало питательных веществ, нужно грамотно питаться. Лишний вес или чрезмерная худоба — одинаково вредны для организма.
Также организму для полноценной работы нужны овощи (300 граммов в день) и фрукты (200 граммов в день). Нелишней также будет 1 порция быстрых углеводов. Это могут быть: мороженое, булочка, 25-30 граммов шоколада.
— Особенно это касается долгосрочных диет, они просто не могут быть с полным отказом от сладкого.
Углеводные и жирные продукты нужны организму
Врач объясняет: организму полезнее и нужнее сложные углеводы (например, крахмал). Именно они — источник энергии. Дневная норма — около 250-300 граммов.
— Если отказывать себе в углеводах, то вас будут преследовать усталость и слабость, а нехватку энергии придется покрывать сахарами (пить сладкий йогурт, есть печенье).
Пищевые жиры необходимы для красоты и здоровья. Они входят в состав всех клеточных мембран, защищают клетки от внешних воздействий и повреждений. От качества потребляемых жиров зависит самочувствие в целом, красота кожи и волос, здоровье сосудов.
— Жиры влияют на работу иммунной системы, выработку половых гормонов и желчи. Вот почему холестерин тоже может быть полезным.
— Каковы признаки недоедания?
— Снижение массы тела, слабость и нежелание заниматься физической активностью. Ломкость и выпадение волос, проблемы с ногтями, сонливость, тревожные расстройства и психосоматика.
Доктор говорит: при недоедании меняется и состав тела, снижается мышечная масса. Иногда наблюдаются анемия, изменения жиров и белков в биохимическом анализе крови.
— Вот почему для измерения состава тела сегодня используют такой метод, как биоимпедансометрия. Исследование позволит врачу видеть процент мышечной и жировой ткани. Так удобнее назначать диету, добиваться результата в наборе веса.
Сбалансированное питание подразумевает перекусы
Особенно важны перекусы для тех, кто заинтересован в наборе веса. Доктор рекомендует сочетание белковых и углеводных продуктов. Например, йогурт и цельнозерновая булочка, йогурт и любой фрукт, мясная и овощная нарезка, сыр и хлеб.
— Перекусы нужно составлять с учетом потребления овощей и фруктов в течение дня. В среднем человеку нужно 2-3 овощных блюда в день и 2 порции фруктов или ягод. В один из перекусов можно включить 1 порцию сладких быстрых углеводов.
Врач уверена: не нужно стараться есть только суперполезные продукты. Лучше слушать организм.
— Сейчас очень распространена проблема нервной орторексии — расстройства приёма пищи, характеризующееся навязчивым стремлением к «здоровому и правильному питанию». Это также ведет к значительным ограничениям в выборе продуктов питания.
Ведь при нехватке питательных веществ наблюдается снижение иммунитета, уменьшение мышечной массы тела — саркопения.
— На данный момент дефицит массы тела является таким же серьезным фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний, как и ожирение. К таким факторам относятся: повреждение сосудов, повышенное давление, нарушение обмена гормонов (половых и инсулина). Будьте внимательными к себе и своему здоровью.
Чтобы набрать вес, нужны прогулки на свежем воздухе, вкусная еда и отсутствие стрессов. Достичь желаемого результата не поможет поедание фаст-фуда, жирной пищи и неумеренного количества соли. Диетолог медицинского центра «Горизонт» Наталья Давыдова дала 5 советов о том, как набирать вес правильно.
Давыдова Наталья Владимировна, диетологМедицинский центр «Горизонт»
Для набора массы тела нужно пересмотреть образ жизни. Рекомендуется питаться качественно и часто — около 4-6 раз в день. Следует также тщательно продумывать меню на завтрак, обед, ужин и перекусы. Не помешает также включить в свой рацион больше жиров и углеводов. При этом нельзя забывать, что пища должна быть вкусной.
Еще один шаг к успеху — по возможности избавиться от стрессов. Нельзя отказываться от еды из-за проблем в учебе, работе или личной жизни. Не повредят прогулки на свежем воздухе и окружение себя максимально позитивными людьми.
Третье важное условие грамотного набора веса — полюбить себя. Если принимать себя со всеми достоинствами и недостатками и уважать свое тело, окружающие будут делать то же самое.
Готовые вкусные блюда для здорового питания. Заказать с доставкой. «Милти»
Набор веса можно осуществить за счет увеличения мышечной массы. Если качаться правильно, то уместные и красивые мышцы на вашем теле появятся быстро. Стройная и подтянутая фигура в свою очередь поможет убрать худобу рук и ног.
Отказ от вредных привычек и питья чистой негазированной воды — также способствует набору оптимального веса и здоровому внешнему виду.