Питание без глютена

Целиакия

Целиакия — это заболевание, при котором клетки иммунной системы поражают кишечник, если человек ест глютеносодержащие продукты.

Глютен — это растительный белок, он есть в пшенице и некоторых других злаковых (ржи, ячмене).

Воспринимая глютен как опасность, иммунная система повреждает ворсинки тонкого кишечника, тем самым нарушая процесс всасывания питательных веществ. Это может приводить к истощению организма, повреждениям кожи и неврологическим проблемам.

Причины развития целиакии

Целиакия — это аутоиммунный процесс: иммунные клетки атакуют не внешнего «врага», а собственные ткани и органы.

Заболевание развивается из-за генетической предрасположенности и может передаваться по наследству. При этом предрасположенность к целиакии и не означает, что человек болен.

У людей с генетической предрасположенностью пусковым фактором развития целиакии могут стать стрессовые ситуации: эмоциональное потрясение, беременность или хирургическое вмешательство.

Человек в группе риска, если:

целиакией болеет кто-то из близких родственников;
есть другие аутоиммунные патологии (сахарный диабет 1-го типа, болезни щитовидной железы);
есть другие генетические нарушения (например, синдром Дауна).

Возраст для целиакии не помеха: заболевание может развиться даже у пожилого человека.

Симптомы целиакии

В большей степени целиакия влияет на пищеварительную и нервную системы.
Симптомы целиакии:

повреждение эмали зубов,
малые рост и вес,
синдром гиперактивности и дефицита внимания.

Целиакия может сопровождаться расстройством пищеварения: вздутием и болями в животе, диареей, запорами. В некоторых случаях симптомы болезни очень похожи на признаки синдрома раздражённого кишечника. При этом среди людей с СРК целиакия выявляется существенно чаще, чем у людей, которым такой диагноз не ставили.

За счёт нарушения процессов всасывания в кишечнике целиакия может приводить к снижению веса.

Целиакия может провоцировать герпетиформный дерматит — зудящие высыпания на коже, которые внешне напоминают герпетические, но к вирусу герпеса отношения не имеют. Группы пузырьков, наполненные жидкостью, формируются за счёт скопления антител IgA в кровеносных сосудах под кожей. Чаще всего встречаются на локтях, коленях, спине, ягодицах и коже головы. Такие же высыпания могут формироваться на слизистой оболочке кишечника.

При целиакии могут возникать герпесоподобные высыпания с пузырьками, наполненными жидкостью. Когда пузырьки лопаются, на коже остаются ранки

Варианты течения целиакии:

По наличию симптомов. Целиакия может быть латентной или активной, то есть протекать бессимптомно или сопровождаться расстройством пищеварения. Повреждение ворсинок тонкого кишечника происходит в обоих случаях.
По характеру симптомов. Заболевание может проявляться нарушениями в пищеварительной системе, повреждением кожи, истощением, неврологическими или репродуктивными проблемами.

При соблюдении рекомендаций врача наступает ремиссия: сначала смягчаются симптомы, затем восстанавливаются повреждённые ткани.

Осложнения целиакии

Повреждение ворсинок тонкого кишечника приводит к тому, что организм больше не может так же эффективно усваивать полезные вещества из пищи. Это может вызывать истощение организма, провоцировать анемию, хроническую усталость, снижение плотности и прочности костей (остеопороз) или нарушение репродуктивной функции. Люди с целиакией могут отмечать раздражительность, ухудшение памяти, проблемы с концентрацией и депрессивные состояния.

Повреждённые ворсинки тонкого кишечника

Целиакия у беременных

Если болезнь не контролировать, она может повышать риск выкидыша, преждевременных родов, рождения ребёнка с малым весом или мертворождения. Соблюдение безглютеновой диеты и контроль дефицита витаминов и минералов помогает свести риск к минимуму.

Риски целиакии при беременности

Так как при целиакии нарушается всасывание в кишечнике, ребёнок может недополучать важных питательных веществ и отставать в развитии.
Учёные предполагают, что антитела, связанные с целиакией, могут повреждать плаценту.

Целиакия у детей и подростков

Целиакия может развиваться в раннем детстве — ещё во время знакомства ребёнка с первыми продуктами, содержащими глютен. Она может проявляться рвотой, вздутием и болями в животе, диареей и раздражительностью. Как правило, нарушения пищеварительной системы у детей встречаются чаще, чем у взрослых.

Целиакия может привести к замедлению роста, влиять на формирование зубов. У некоторых детей появляются признаки недоедания: живот раздувается, а конечности становятся очень тонкими.

Симптомы целиакии у детей:

При соблюдении рекомендаций врача дети с целиакией быстро ощущают улучшения: уже через несколько дней пропадает большинство симптомов, нормализуется психоэмоциональное состояние, дети возвращаются к нормальным темпам роста.

У подростков целиакия чаще протекает бессимптомно и впервые даёт о себе знать во время стресса. Болезнь может провоцировать позднее половое созревание, задержку роста, депрессии, дерматиты и язвы во рту.

Детям, у которых в семье есть случаи целиакии, рекомендовано обследование, чтобы выявить бессимптомное течение болезни.

Диагностика целиакии

Анализ крови на антитела. Выявить целиакию помогает анализ на специфические антитела. Если он отрицательный, могут понадобиться дополнительные исследования.

Вен. кровь (+150 ₽)

630 бонусов на счёт

Биопсия тонкого кишечника. Применяется, чтобы подтвердить диагноз по анализу крови. C помощью эндоскопа, вводимого через рот, врач берёт небольшой образец ткани тонкого кишечника. Это позволяет оценить, есть ли повреждения ворсинок тонкого кишечника, поставить точный диагноз и выбрать тактику лечения.

Генетический анализ крови. Показывает наличие генов, которые отвечают за развитие целиакии. Правда, выявление этих генов не обязательно говорит о том, что у человека целиакия. А вот отсутствие генов точно указывает на то, что целиакии нет, а симптомы вызваны другим заболеванием.

Комплексное серологическое исследование позволяет выявить антитела к соединительным тканям тонкой кишки, а также к глиадину — компоненту злакового белка глютена. Используется при подозрении на целиакию и для контроля лечения этого заболевания.

Целиакия — это заболевание, связанное с аутоиммунным воспалением в тонкой кишке на фоне употребления злаковых: пшеницы, ржи, ячменя. Данное исследование служит для уточнения диагноза целиакии и оценивает три вида антител, выявляемых при этой патологии.

Лечение целиакии

Для лечения целиакии рекомендована безглютеновая диета, она помогает остановить повреждение кишечника и избежать осложнений.

Дополнительно врач может прописать симптоматическое лечение, например чтобы успокоить воспалённую кожу. При снижении плотности и прочности костной ткани (остеопорозе) назначают витамин D и кальций. При дефицитах витаминов и минералов могут быть показаны витаминные добавки. Как правило, это железо, кальций, витамин D, цинк, медь, фолиевая кислота и другие витамины группы B. Их можно принимать только по назначению врача.

Лекарства от целиакии нет, но учёные работают над препаратами, которые позволят есть глютен без вреда кишечнику. Возможно, это будут энзимы, которые расщепляют глютен, или препараты, которые контролируют реакцию иммунной системы.

Диета при целиакии

Строгая диета с исключением глютена при целиакии помогает достаточно быстро избавиться от симптомов болезни и восстановить функции кишечника

Строгая диета с исключением глютена при целиакии помогает достаточно быстро избавиться от симптомов болезни и восстановить функции кишечника.

разрешены рыба, мясо, бобовые, картофель, кукуруза, соя, лён, гречка, рис, фрукты и овощи;
важно, чтобы при приготовлении не использовались ингредиенты, содержащие глютен, например мука или некоторые соусы;
готовые блюда, в том числе в ресторанах, должны иметь пометку «без глютена»;
нельзя употреблять хлеб (в том числе ржаной), выпечку, макароны и мясные блюда в панировке;
нужно проверять на содержание скрытого глютена мясной фарш, картофельные чипсы, картошку фри, супы и соусы;
вина и крепкие напитки разрешены: они как правило не содержат глютен;
большинство сортов пива запрещены, так как содержат глютен;
важно убедиться в отсутствии глютена в составе губной помады, лекарств и витаминных добавок.

Из-за повреждения тонкого кишечника организму может быть сложно переваривать лактозу (сахар, который содержится в молоке и молочных продуктах). Безглютеновая диета помогает восстановить функции кишечника, и организм начинает нормально воспринимать молочные продукты.

Производители научились делать большинство привычных продуктов без использования глютена.

На полках магазинов можно встретить целые отделы безглютеновых продуктов, среди которых хлеб, макароны, выпечка, соусы, снеки. Рестораны также всё чаще предлагают безглютеновое меню. Благодаря этому люди с целиакией могут есть любимые блюда и жить привычной жизнью.

Прогноз и профилактика

При соблюдении безглютеновой диеты признаки целиакии могут отступить достаточно быстро: первые улучшения заметны уже через неделю. При этом важно строго соблюдать рекомендации: исключить продукты, в которых содержится скрытый глютен, не допускать послаблений в диете изредка, например по праздникам. Повреждению тонкого кишечника при целиакии способствует попадание даже очень малого количества глютена.

В процессе восстановления рекомендовано проводить мониторинг уровня антител каждые 3–6 месяцев. Эффективность лечения оценивают через год.

Полная ремиссия, то есть восстановление ворсинок и функции кишечника, а также нормальных показателей в анализах, может наступить через год-полтора после того, как человек начал соблюдать безглютеновую диету.

Если не придерживаться диеты, симптомы целиакии и характерные для неё повреждения кишечника появятся снова.

В редких случаях безглютеновая диета при целиакии не помогает — в этом случае назначают дополнительное обследование.

В некоторых случаях целиакия может вызывать опасные для жизни состояния — рак тонкой кишки и рак лимфатической системы. Строгое соблюдение диеты играет важную роль в профилактике этих заболеваний.

Отсутствие тех или иных видов продуктов питания негативно сказывается на пищевой плотности рациона больного целиакией, а также влияет на сбалансированность суточного потребления белка. Именно поэтому значимую часть рациона больного составляют специализированные продукты питания с пониженным содержанием глютена и безглютеновые продукты. Спрос на данный вид продукции неуклонно растет во всем мире. Объясняется он в первую очередь улучшением диагностики заболевания целиакии — непереносимости глютена — и повышением осведомленности об этой болезни среди пациентов.

О потребности больных целиакией в безглютеновой продукции максимально четко выразилась М. Н. Вишняк в своей кандидатской диссертации «Разработка и оценка потребительских свойств безглютеновых мучных кондитерских изделий» (Кемерово, 2012):

«В результате проведения маркетинговых исследований выявлено, что 15,3 % населения знает о заболевании целиакия, для 12,7 % важно отсутствие глютенсодержащих компонентов, 6,0 % приобретают безглютеновую продукцию.

Круг потребителей безглютеновых мучных изделий неширок, но необходимо обеспечивать данную категорию людей специализированными продуктами питания постоянно. При этом в России безглютеновые продукты представлены либо импортной продукцией, либо отечественной продукцией, производящейся в европейской части России. Именно поэтому возникает необходимость обеспечения больных людей качественными и доступными рецептурами безглютеновых диетических блюд».

Утверждено законом

Как уже было не раз отмечено в предыдущих статьях этого номера, посвященных теме диетотерапии при целиакии, основной частью комплексной терапии больных является диетотерапия. В ряде случаев именно она становится единственным и обязательным методом лечения.

При назначении диетотерапии важно следовать принципам, утвержденным Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014) (статья 39). Как известно, в медицинских учреждениях Российской Федерации этот законодательный акт является основным в сфере лечебного питания и все его позиции являются обязательными к исполнению.

Итак, в соответствии с требованиями федерального закона № 323-ФЗ в случае рассмотрения назначения диетотерапии пациенту с целиакией необходимо обеспечить:

Полное удовлетворение физиологических потребностей больного целиакией в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах с учетом механизмов развития целиакии, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и в то же время выполнять профилактические задачи предупреждения обострения заболевания.
Лечебное питание является неотъемлемым компонентом комплексной терапии пациента с целиакией и включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
С целью обеспечения пищевой плотности рациона питания и сбалансированности по суточному потреблению белка в лечебные диеты в обязательном порядке должны вводиться специализированные продукты лечебного питания с установленным химическим составом, содержанием белка, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
Нормы лечебного питания больных целиакией утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

К специализированным продуктам питания, о которых идет речь в законе, выдвигаются жесткие требования.

Система контроля содержания глютена

Контроль содержания количества глютена в пищевых продуктах играет ключевую роль в обеспечении качества пищевых продуктов, предназначенных для больных целиакией — хроническим, прогрессирующим, наследственно обусловленным заболеванием, характеризующимся стойкой непереносимостью глютена злаковых культур (пшеницы, ржи, ячменя и овса) с развитием атрофии слизистой тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

В Российской Федерации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека утверждены методические указания 4.1.2880-11 «Методы определения глютена в продовольственном сырье и пищевых продуктах». Цитата из этого документа:

«В соответствии с требованиями стандарта ALINORM 08/31/26, подготовленного Комитетом Комиссии Кодекса Алиментариус по питанию и пищевым продуктам для специальных диет (CCNFSD), продукты специализированного питания с пониженным содержанием глютена должны содержать 20–100 мг/кг глютена, а безглютеновые продукты питания не должны содержать более чем 20 мг/кг глютена и должны маркироваться как „безглютеновые“ (gluten-free).

Как правило, содержание глиадинов в глютене находится на уровне 50 %, поэтому 20 мг/кг глютена (0,002 %) соответствует предельная концентрация глиадина 10 мг/ кг (0,001 %).

В соответствии с требованиями стандарта ALINORM 08/31/26 определение глютена должно выполняться с помощью иммуноферментного метода анализа с использованием моноклональных антител R5 и обеспечивать предел обнаружения не более чем 10 мг/кг глютена в товарном образце.

в готовых пищевых продуктах и полуфабрикатах, относящихся к пищевым продуктам диетического (лечебного и профилактического) питания;
в сырье и ингредиентах, которые используются для производства или приготовления пищевых продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания;
в образцах, взятых с поверхности оборудования и рабочих поверхностей в производственных помещениях безглютеновых производств».

Рутинный контроль уровня глютена также необходим в продуктах прикорма, предназначенных для детей раннего возраста, в целях профилактики развития у них целиакии, аллергии и другой патологии.

Безглютеновые продукты для детей

В нашей стране особое внимание уделяется специализированым продуктам детского питания. Правительство Российской Федерации утвердило перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов (в том числе без глютена, для детей-инвалидов, страдающих целиакией, согласно возрастным нормам), обеспечение которыми осуществляется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития от 09.01.2007 № 1 «Об утверждении перечня изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 12.06.2008 № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» (ред. от 22.07.2010), «под безглютеновыми продуктами детского питания понимаются специализированные продукты детского питания, содержание глютена в которых составляет не более 20 мг/кг такого готового к употреблению продукта».

Специализированные продукты питания врач-диетолог включает в специальную безглютеновую диету детей и взрослых при выявлении непереносимости глютена.

Сроки введения продуктов прикорма

С целью снижения влияния глиадина на формирующуюся систему пищеварения, в том числе и пристеночного, Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 19.01.2005 № 3 «О введении в действие СанПиН 2.3.2.1940-05» (ред. от 27.06.2008) (вместе с СанПиН 2.3.2.1940- 05. 2.3.2 «Продовольственное сырье и пищевые продукты. Организация детского питания. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы», утв. главным государственным санитарным врачом РФ 17.01.2005) определены сроки введения продуктов прикорма на зерновой и зерномолочной основе (безмолочные и молочные каши) промышленного выпуска:

«Старше 4 месяцев жизни — безглютеновые: рисовая, гречневая.
Старше 5 месяцев жизни — безглютеновые: кукурузная и ее смесь с рисовой или гречневой; глютенсодержащие: пшеничная, манная, овсяная, толокно и др.; растворимое печенье.
Старше 6 месяцев жизни — безглютеновые и глютенсодержащие каши из смеси трех и более зерновых компонентов, включая тапиоку, пшено (не более 18 % пшена по массе продукта).
Старше 9 месяцев жизни — каши типа мюсли.
Все виды каш могут включать в качестве дополнительных компонентов:
фруктовые наполнители — в соответствии с возрастными рекомендациями, приведенными в п. 2;мед — старше 6 месяцев жизни;какао — старше 9 месяцев жизни».
мед — старше 6 месяцев жизни;
какао — старше 9 месяцев жизни».

Обязательная диета больных целиакией

Прежде чем продолжить повествование о безглютеновой продукции, особенностях ее производства, ассортименте, важно отметить существование обязательной диеты для больных целиакией.

В соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями на 21.06.2013), таблицы 1 «Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ (в больницах и др.)» (с изменениями и дополнениями от 26.04.2006) к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, стандартная диета, которая должна быть использована для формирования лечебного питания больных целиакией (глютеновой энтеропатией), — вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета).

Данная диета обогащена белком специализированых продуктов питания смесей белковых композитных сухих, витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощами, фруктами). При соблюдении высокобелковой диеты ограничивается употребление азотистых экстрактивных веществ, поваренной соли (6–8 г/сут), продуктов, богатых эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура горячих блюд — не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Обязательное соблюдение безглютеновой диеты в течение всей жизни является единственным терапевтическим средством для больных целиакией.

Пищевой рацион больных целиакией

Нормы потребления продуктов питания, в том числе и специализированных, при соблюдении высокобелковой диеты определены Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 05.07.2013 № 28995).

Однако при составлении пищевого рациона для больных целиакией врачу-диетологу важно обратить внимание на группы продуктов, к которым установлены особые требования. А именно необходимо исключить из рациона питания все глютенсодержащие продукты и смеси, имеющие в составе пшеничную, ржаную, овсяную и ячменную муку (см. табл. 1 «Нормы лечебного питания. Особенности применения у больных целиакией» части 1 и 2).

Таблица 1. Нормы лечебного питания*. Особенности применения у больных целиакией. Часть 1

№
Наименования продуктов лечебного питания
Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (высокобелковой диеты)
Особенности применения у больных целиакией

1
Хлеб ржаной Хлеб пшеничный Мука пшеничная Макаронные изделия Крупы (рисовая, гречневая, пшенная, манная, овсяная); горох, фасоль, чечевица
150 150 10 20 80
150 150 10 20 80
Исключению подлежат продукты, содержащие глютен

2
Крахмал картофельный
5
5
Рекомендован к применению в любую стадию заболевания

3
Картофель Овощи свежие (всего), в том числе: Свекла Морковь Капуста белокочанная Лук репчатый Огурцы, помидоры (парниковые) Другие овощи (кабачки, баклажаны, перец сладкий, капуста цветная, капуста брокколи, тыква, фасоль зеленая стручковая)
300 366,765 70 187,5 24 15,2 62,5
200 290 50 55 150 20 15 50
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания. Ограничения при обострении клинической картины энтерита: капуста, лук, фасоль

4
Зелень (лук зеленый, петрушка, укроп)
20
14,8
Ограничение в период обострения

5
Овощи соленые и маринованные (капуста, огурцы) Овощи консервированные (горошек зеленый, фасоль, кукуруза)
18,8 38
15 24,7
Ограничение в период обострения

6
Фрукты свежие Соки фруктовые, овощные
150 100
150 100
Ограничение при обострении клинической картины энтерита

7
Сухофрукты (курага, чернослив, изюм, компотная смесь)
20,4
20
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания

8
Говядина Птица
177,3 25
125 22,2
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания

9
Колбаса вареная, сосиски
12
12
Ограничение по составу продукта (в составе компонентов не должно быть продуктов, содержащих глютен)

10
Рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря
77,3
42,5
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания

11
Творог Сыр Кисломолочные напитки (кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин) Молоко Масло сливочное Сметана
35,7 16 207 211 20 15
35 15 200 200 20 15
Ограничение, вплоть до исключения при сопутствующей лактазной недостаточности

* В соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Таблица 1. Нормы лечебного питания*. Особенности применения у больных целиакией. Часть 2

12
Яйцо
0,5 шт.
0,5 шт.
Рекомендовано к применению в любую стадию заболевания

13
Масло растительное
20
20
Рекомендовано к применению в любую стадию заболевания

14
Сахар, варенье, печенье, кондитерские изделия
50
50
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания

15
Чай Кофе и какао
2 1,4
2 1,4
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания. Кофе и какао ограниченно при обострении клинической картины энтерита

16
Желатин
0,5
0,5
Рекомендован к применению в любую стадию заболевания

17
Дрожжи прессованные
0,25
0,25
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания

18
Соль
6
6
Рекомендована к применению в любую стадию заболевания

19
Томат-паста, томат-пюре
5
5
Ограниченно при обострении клинической картины энтерита

20
Шиповник
15
15
Ограниченно при обострении клинической картины энтерита

21
Смесь белковая композитная сухая
36
36
Рекомендована к применению в любую стадию заболевания

22
Витаминно- минеральные комплексы (% от физиологической нормы)

50–100
Рекомендованы к применению в любую стадию заболевания (при отсутствии аллергической реакции)

При назначении пищевого рациона врач-диетолог должен помнить, что все продукты питания делятся на три категории: содержащие глютен, явно содержащие глютен, не содержащие глютен.

Явный глютен входит в состав продуктов, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес. А это мучные, кондитерские, макаронные изделия, манная, овсяная, перловая крупа, котлеты, блюда в панировке и т. п. Сложно представить пищевой рацион человека без таких продуктов, как хлеб или крупа. Они относятся к наиболее часто употребляемым продуктам питания.

Хотите больше информации по вопросам диетологии?
Приобретите информационно-практический журнал «Практическая диетология» в электронном или печатном формате!

Существует достаточно большой список продуктов, в состав которых входит в виде добавок скрытый глютен.

Схема 1. Три категории продуктов питания

Скрытый глютен содержат:

вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;
мясные и рыбные консервы;
многие овощные и фруктовые консервы, в т. ч. томатные пасты, кетчупы;
концентрированные сухие супы, бульонные кубики;
кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;
йогурты, мороженое, сыры, маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами;
имитации морепродуктов — крабовые палочки и др.;
некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов, соевые соусы;
некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а–Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);
квас и некоторые алкогольные напитки.

На рынке продуктов питания представлены и безглютеновые изделия для больных целиакией. Целая индустрия занимается производством продукции данного вида.

Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые при целиакии

Продукты
Пшеница
Рожь
Ячмень
Овес

Крупы, каши
Манная, пшеничная, «Артек», «Полтавская», «4 злака», «7 злаков» и т. п.
Ржаная
Ячменная, перловая, ячневая
Овсяная, «Геркулес», «Спортивная», толокно

Мука и отруби
Пшеничная мука и отруби
Ржаная мука и отруби
–
Овсяная мука

Детские молочные смеси
«Здоровье» с пшеничной мукой
–
Низколакто-зная смесь с солодовым экстрактом
«Крепыш», «Малыш», «Здоровье» с овсяным отваром, толокном или мукой

Детские каши
Каши быстрого приготовления с пшеничными, манными хлопьями, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т. п.
Каши быстрого приготов-ления «4 злака», «7 злаков», «Смешан-ные злаки» и т. п.
Ячневая каша, ячменная каша, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т. п.
Каши быстрого приготовления с овсяной мукой и хлопьями, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т. п.

Детские овощные и мясные консервы
Консервы для детского питания с мясом, рыбой и овощами с добавками муки или манной крупы (см. состав на упаковке)
–
–
Детские мясоовощные, рыбные консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке)

Хлеб и хлебобу-лочные изделия
Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба, выпечка, торты, кондитерские изделия, блины и пироги
Ржаной хлеб, лепешки, сухари
Ячменные лепешки, кондитерские изделия с ячменной патокой
Хлеб «Геркулес»

Макаронные изделия
Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша
–
–
–

Мясные и рыбные полуфабри-каты, консервы
Вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты котлет и др. изделия из рубленого мяса и рыбы, пельмени, вареники, сырники, консервы в томатном соусе, подливы к мясным и рыбным блюдам на пшеничной муке, мука и сухари для панировки, кетчупы, майонезы, соевый соус
–
–
–

Напитки
–
Хлебный квас
Кофейные напитки (суррогаты), пиво
–

Особенности производства безглютеновой продукции

В настоящее время пищевая инженерия безглютеновых изделий представляет собой два направления:

Конструирование изделий на основе природного безглютенового сырья, прежде всего растительного происхождения (безглютеновые зерновые, псевдозерновые, бобовые, орехи и корнеплоды и т. д.), — это современная система биотехнологий.
Биокаталитическое направление, ориентированное на удаление или модификацию глютена в глютенсодержащем сырье, — находится в стадии разработки.

В своей статье «Пищевая инженерия: технологии безглютеновых мучных изделий», опубликованной в первом выпуске за 2011 г. сетевого научного журнала НИУ ИТМО, серия «Процессы и аппараты пищевых производств», авторы Н. В. Барсукова, Д. А. Решетников, В. Н. Красильников делятся информацией о производстве безглютеновой продукции, важной для врачей-диетологов:

«В пшеничной муке основными структурообразующими компонентами являются клейковина (глютен) и крахмал, а в ржаной муке — некрахмальные полисахариды и в меньшей степени — клейковина. Как правило, безглютеновые мучные смеси комбинируют из четырех групп пищевых компонентов (см. табл. 2). Сырье указанных групп и их комбинации в конкретных рецептурах мучных блюд и изделий чрезвычайно разнообразны и определяются видом и заданной пищевой ценностью изделия, химическим составом и технологическими свойствами сырья.

Схема 2. Конструирование изделий на основе природного безглютенового сырья

Высказывания специалистов в области пищевой инженерии лишний раз подтверждают тот факт, что во время приготовления диетических блюд, мучных изделий для больных целиакией в первую очередь должна решаться задача формирования желаемых реологических свойств пищевых продуктов, обеспечивающих текстуру, адекватную традиционным блюдам. Основным требованием при приготовлении диетических блюд аглиадиновой диеты является высокая пищевая ценность. В этом аспекте интересны разработки отечественных технологов, включающих в рецептуру диетических блюд смеси белковые композитные сухие, значительно повышающие пищевую ценность рациона (см. «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях и учреждениях социального обслуживания граждан РФ», под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна, 2014).

Несомненным преимуществом проведения белковой коррекции диетических блюд смесями белковыми композитными сухими является их высокая пищевая ценность, обусловленная сравнительно высоким содержанием белков сбалансированного аминокислотного состава.

В качестве примера формирования диетического блюда для больного целиакией приведем пример из отрасли пищевой индустрии. М. Н. Вишняк в ходе разработки рецептуры безглютенового печенья провела исследование и представила его в кандидатской диссертации «Разработка и оценка потребительских свойств безглютеновых мучных кондитерских изделий» (Кемерово, 2012).

Автором исследовано влияние различного количества рецептурных компонентов на качество сахарного печенья из рисовой, гречневой и кукурузной муки. Установлено, что замена 15 % рисовой, гречневой муки и 20 % кукурузной муки крахмалом способствует улучшению физико-химических и органолептических показателей качества безглютенового печенья. Отмечено, что снижение содержания натрия двууглекислого до 50 % от рецептурного количества в тесте для безглютенового печенья позволяет получить изделия, обладающие высокими показателями качества. В результате реализации полного факторного эксперимента было скорректировано оптимальное содержание компонентов для получения безглютенового сахарного печенья: количество рисовой муки 50–55 %, гречневой муки 45– 50 % и содержание картофельного крахмала 18–20 %. Также автором было изучено изменение физико- химических и органолептических показателей качества песочного полуфабриката в результате внесения в тесто различного количества масла из коровьего молока. Показано, что целесообразно снижение его содержания до 60 % от рецептурного. Важно также введение в процессе приготовления печенья дополнительно белка высокой биологической эффективности, что обеспечит требования к пищевой ценности готового продукта.

Новое — хорошо забытое старое

В конце прошлого столетия советские ученые предпринимали попытки в разработке специализированных продуктов с заданными свойствами. Так, в 1970–1980-х гг. были созданы и внедрены в клиническую практику отечественные пищевые смеси «Энпиты», «Инпитан», «Оволакт».

Вклад в освоение технологии продуктов для специализированного питания, в том числе на основе молочных белков, внесли В. Г. Высоцкий, Г. Б. Гаврилов, И. А. Евдокимов, П. Ф. Крашенинин, К. С. Ладодо, Н. Н. Липатов, Н. Н. Липатов (мл.), М. Ф. Нестерин, А. А. Покровский, Т. С. Попова, И. А. Рогов, Ю. Я. Свириденко, Н. А. Тихомирова, Э. С. Токаев, В. А. Тутельян, В. Д. Харитонов, А. Г. Храмцов, А. П. Чагаровский, A. M. Шалыгина и другие отечественные и зарубежные ученые.

Однако в начале 1990-х гг. в Российской Федерации выпуск специализированных продуктов прекратился. И только с 2003 г. в медицинских организациях стала активно внедряться система белковой коррекции диетических блюд смесями белковыми композитными сухими «Дисо®» «Нутринор», использование которых положительно повлияло на результаты лечения больных целиакией.

Ввиду актуальности вопроса создания специализированных продуктов с заданными свойствами, в том числе и для больных целиакией, в последние годы отмечается значительное усиление интереса исследователей к процессам их получения. В этой связи направление по созданию гидролизатов молочных белков специализированных продуктов на их основе следует признать принципиально новым, позволяющим решить важные социальные проблемы, а также расширить знания в области лечебного питания.

Таблица 2. Основные виды сырья, используемые в мучных смесях, не содержащих глютена

№
Основные группы структурообразователей
Сырьевые компоненты, входящие в определенные группы структурообразователей

I*
Мука с высоким содержанием крахмальных и некрахмальных полисахаридов
Рисовая мука, кукурузная мука, овсяная мука, мука из псевдозерновых (амаранта, гречи) и крупяных культур (проса), мука из сорго, льняная мука

II*
Высокобелковые ингредиенты
Соевые изоляты и концентраты, изоляты белков гороха, люпина, казеинаты, концентраты сывороточных белков

III*
Гидроколлоиды
Ксантан, гуаровая камедь, различные виды натуральных и модифицированных крахмалов (картофельного, кукурузного, рисового, сорго и др.)

IV
Эмульгаторы, разрыхлители, вкусовые ингредиенты
Лецитин, пищевая сода, соль, сахар, минеральные добавки.

* Структура проектируемых пищевых систем формируется первыми тремя группами сырья.

Перечень продуктов

Итак, пищевой рацион людей, больных целиакией, может быть представлен определенными традиционными продуктами питания и специализированными. В помощь врачу-диетологу предлагаем перечень традиционных продуктов и блюд, исключаемых и назначаемых при целиакии в различные периоды заболевания:

Полностью исключаются продукты, содержащие белок злаковых (пшеницы, ржи, ячменя, овса).
В острый период исключаются продукты: цельное молоко, пресные молочные смеси, фрукты и овощи с грубой клетчаткой, бобовые, тугоплавкие животные жиры, жирные сорта мяса.
В острый период ограничиваются (или исключаются при индивидуальной непереносимости) продукты: кисломолочные продукты и смеси, творог, сметана, сыр, сливочное масло, сахар, сладкие фрукты, цельные фруктовые соки.

В период обострения рекомендуется включать в пищевой рацион (в зависимости от возраста пациента и степени выраженности лактазной недостаточности) следующие специализированные продукты лечебного питания:

смеси белковые композитные сухие;
смеси на основе гидролизатов белка;
смеси на основе изолята соевого белка;
безглютеновые безмолочные каши промышленного производства.

В рационе питания могут присутствовать:

каши: рисовая, гречневая, кукурузная на воде или с добавлением соевой смеси;
пюре овощное, картофельное;
пюре мясное, рыбное, желток;
масло растительное, топленое;
печеное яблоко, бананы, соки, разбавленные водой наполовину.

В период ремиссии расширяется круг используемых продуктов питания:

безглютеновые заменители хлеба, кексов и макаронных изделий;
готовые завтраки (кукурузные хлопья, кукурузные и рисовые палочки);
крупы и мука: рисовая, кукурузная, гречневая;
мясные и рыбные блюда без добавления муки и хлебного мякиша, без обвалки в сухарях или муке;
набор продуктов (за исключением глютенсодержащих) и кулинарная обработка соответствуют возрастным нормативам.

Обзор безглютеновой продукции

Врач-диетолог Городской клинической больницы № 71 г. Москвы Ю. Б. Терентьева провела анализ рынка российских производителей по выпускаемым продуктам питания для аглиадиновой диеты. Специалист отметила следующих производителей безглютеновой продукции:

ООО «Агроальянс»;
ООО «Макарон-Сервис» (торговая марка «Мак мастер»);
ООО «Балтийская мельница»;
ООО «Преображенский молочный комбинат»;
ОАО «Красный октябрь».

Перечень продуктов, содержащих глютен в минимальном количестве, не превышающем 10 мг/кг глютена в товарном образце, представлен в табл. 3. Эти продукты рекомендуются для составления пищевого рациона для больных целиакией.

Таблица 3. Образцы пищевых продуктов с допустимым количеством глютена (< 10 мг/кг)

Наименование продукта
Производитель
Содержание глютена, мг/кг

Десерт плодово-ягодный «Аппетиссимо»
ООО «Преображенский молочный комбинат»
Не содержит глютен, т. к. в его состав входит кукурузный крахмал

В последнее время отказ от глютена стал практически модным трендом. Роскачество разбирается, насколько он обоснован.

Что такое глютен?

Глютен – это белок, естественным образом содержащийся преимущественно в злаках (пшенице, ячмене, ржи). Он выступает в качестве клейковины, благодаря чему тесто не крошится на кусочки, а тянется.

Сам по себе глютен нетоксичен, однако для людей с его непереносимостью – целиакией – опасен для здоровья. Целиакия – аутоиммунное наследственное заболевание, при котором глютен вызывает особую реакцию организма. Из-за нее иммунные клетки воспринимают глютен как токсин и начинают усиленно его атаковать, попутно разрушая слизистую тонкой кишки. Как следствие – нарушается всасываемость и усвояемость питательных веществ из продуктов.

президент Национальной ассоциации «Жизнь без глютена», председатель правления общества больных целиакией «Эмилия»

– Симптомы целиакии разнообразны, все зависит от индивидуальных особенностей организма. У каждого человека с целиакией свои проявления: кто-то страдает от болей в животе, кто-то – от регулярного кишечного расстройства. Одни жалуются на отсутствие аппетита, другие – на гипераппетит. Возможны отставание в весе и росте, боли в костях. У людей с этим диагнозом может снижаться плотность костей и, как следствие, возникают частые переломы. Таким людям может быть свойственно агрессивное поведение, замкнутость, апатия, депрессия, сильные головные боли, мигрени, кожный зуд, аллергические поражения кожи и органов дыхания, частые вирусные заболевания, анемии, носовые кровотечения. Из редких проявлений целиакии отмечается ожирение. Из-за столь неспецифичных симптомов, которые могут быть свойственны и другим заболеваниям, целиакию трудно диагностировать.

Как заподозрить непереносимость глютена?

Провериться на целиакию стоит при наличии следующих симптомов и диагнозов:

Синдром раздраженного кишечника.
Отставание в развитии.
Несколько выкидышей, бесплодие.
Диабет 1-го типа.
Железодефицитная или мегалобластная анемия.
Гипоплазия эмали зубов, частые стоматиты.

Чтобы подтвердить или снять подозрение на целиакию, нужно сдать ряд анализов. Перед исследованием не нужно исключать глютен из рациона, иначе анализ не зафиксирует в крови маркеров, сигнализирующих о наличии непереносимости глютена.

Если диагноз не подтвержден, то продолжать сторониться всех злаковых продуктов, скорее всего, нет смысла. Однако если при отсутствии целиакии человек все равно чувствует себя плохо после употребления продуктов с глютеном, то у него могут диагностировать нецелиакийную чувствительность к глютену.

Что такое нецелиакийная чувствительность к глютену?

Это непереносимость глютена, которая по некоторым симптомам схожа с целиакией (в частности, вызывает проблемы с пищеварением), однако ей не является. На сегодня причины такого состояния не изучены, и в целом нам мало что о нем известно. Ясно одно: если без мучного и злакового вы действительно чувствуете себя лучше, улучшается состояние кожи и др., то лучше оставаться на безглютеновой диете (но параллельно нужно исключить другие заболевания, которые можно по ошибке принять за непереносимость глютена).

Также стоит быть аккуратными людям, чьи родственники страдают от целиакии, ведь это наследственное заболевание.

Полезен ли отказ от глютена людям без его непереносимости?

Само собой, нужно отказаться от глютена людям с его непереносимостью. А вот тем, у кого такой диагноз отсутствует, медицинских показаний к безглютеновой диете нет. А дискомфорт от глютеновой пищи может быть эффектом ноцебо

Исследования показывают, что бóльшая часть людей, которые подозревают у себя непереносимость глютена, на самом деле ей не страдают. Так, специалисты медицинского факультета из Колумбийского университета осмотрели 7762 человека, сообщивших о симптомах непереносимости глютена. Только у 49 из них диагноз подтвердился.

В другой работе, испанских ученых, говорится, что 80% людей, уверенных в собственной непереносимости глютена, на самом деле его переносили. В ходе исследований испытуемых просили описать симптомы непереносимости глютена после употребления продуктов, в которых глютена на самом деле не было (но участники эксперимента были уверены в обратном). Многие отметили ухудшение состояния. Когда же испытуемым давали глютеновые продукты, говоря, что глютена в них нет, люди не чувствовали дискомфорта после еды. По всей видимости, часто роль играет эффект внушения, либо причина кроется в других заболеваниях.

Что касается улучшения состояния кожи и похудения, то пока что до конца неясно, дело в самом глютене или проблема в том, что его содержат продукты, зачастую калорийные и углеводистые (булочки, печенье и др.).

Продукты, богатые глютеном

Продукты на основе пшеничной или ржаной муки (хлеб, выпечка, печенье, макароны).
Напитки, содержащие солод.
Ячмень, чай с ячменным подсластителем, растворимый ячменный напиток.
Растворимый кофе или суррогаты кофе, содержащие ячмень или солод.
Продукты в панировке или в кляре (мясо/рыба/овощи).
Напитки на основе овса (например, овсяное молоко).
Йогурт с добавлением солода, злаковых и печенья.

Возможно наличие глютена либо его следов в колбасах, мороженом, шоколаде, овощных заправках для супов. Ирена Романовская предупреждает, что содержат глютен и приправы, даже однокомпонентные (молотые корица, куркума, имбирь и др.). Причем глютен в них обнаруживается исключительно во время лабораторной проверки. В молочные продукты (творог, сметану) также могут добавлять муку или загрязненный глютеном крахмал (используется для улучшения консистенции).

Продукты без глютена

Это любые фрукты и овощи, мясо, рыба, птица, яйца, молоко, безглютеновые злаки (рис, кукуруза, просо, гречка, киноа).

– К сожалению, следы глютена могут оказаться и в безглютеновых продуктах. Например, глютен может обнаружиться в безглютеновой от природы гречневой муке. Причиной загрязнения может быть транспортировка, хранение, фасовка и другие условия, при которых произошло загрязнение гречки глютеном. Даже небольшие количества глютена в продукте могут быть опасны (зависит от степени индивидуальной непереносимости), – рассказывает Ирена Романовская.

Не должно быть глютена в продуктах, которые позиционируются как безглютеновые, однако Ирена Романовская отмечает, что на рынке встречается фальсификат, поскольку производитель не учитывает вероятность загрязнения безглютеновых злаков глютеном.

Обычно за основу безглютеновых продуктов берутся альтернативные зерновые продукты. Например, хлеб печется не из пшеничной, а из гречневой муки. Паста производится не из пшеницы, а из кукурузной или рисовой муки.

Многие по умолчанию воспринимают безглютеновые продукты как продукты здорового питания, однако медики из Гарвардской медицинской школы уточняют, что с виду «полезные» безглютеновые продукты (печенье, чипсы и др.) могут содержать много калорий, сахара, насыщенных жиров, добавок и соли. Выбирая продукт, внимательно изучайте его состав.

Польза глютена

Пока ЗОЖ-сообщество, вдохновленное форумами из интернета, очищает свой рацион от «вредного» глютена, специалисты Гарвардской медицинской школы сообщают, что для человека, не страдающего чувствительностью к глютену, отказ от глютеновых продуктов принесет больше вреда, чем пользы. Так, люди, потребляющие продукты из богатых клетчаткой и минералами цельных зерен, реже страдали от сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, чем те, кто отказались от продуктов с глютеном. Безглютеновая диета в перспективе грозит дефицитом важных элементов, таких как витамины группы В, цинк и др., поэтому необходимо следить за разнообразием продуктов в рационе.

В статье мы расскажем:

Что такое глютен
Возникновение целиакии и ее формы
Симптомы целиакии
Диагностика целиакии и сопутствующих заболеваний
Нецелиакийная чувствительность к глютену
8 советов по лечению целиакии
Преимущества и популярность безглютеновой диеты
Питание при безглютеновой диете

Глютен — это сложная смесь многочисленных родственных белков, что содержатся в злаковых культурах — главным образом, в пшенице, ячмене, ржи и овсе.

Клейковина является термостойкой и обладает способностью действовать в качестве связующего агента — это свойство и лежит в основе её добавления в обработанные пищевые продукты для улучшения их текстуры, удержания влаги и вкуса.

Глиадин, основной белок пшеницы, содержит пептидные последовательности, которые обладают высокой устойчивостью к желудочному, панкреатическому и кишечному соку (в частности, к содержащимся в них протеолитическим ферментам), а потому он с трудом подвергается расщеплению и перевариванию. Считается, что среднее ежедневное потребление глютена в западной диете составляет 5-20 г в день и связано с несколькими расстройствами.

На самом деле, в хлебобулочные изделия часто добавляется дополнительный глютен в виде порошкообразного продукта, называемого жизненно важным пшеничным глютеном, для увеличения прочности, роста и срока годности готового продукта.

Белки глютена очень устойчивы к протеазным ферментам, которые расщепляют белки в пищеварительном тракте.

Неполное усвоение белков позволяет пептидам — большим единицам аминокислот, которые являются строительными блоками белков — проходить через стенку тонкой кишки в остальную часть вашего тела.

Это может вызвать иммунные реакции, которые были показаны в ряде связанных с глютеном состояний, таких как целиакия.

Глютен был известен еще в Месопотамии и появился в человеческом рационе примерно 10 000 лет назад — в тот момент, когда наши предки начали употреблять злаковые культуры.

Основные аминокислоты в составе глютена — пролин, глутамин и другие гидрофобные соединения — всё это делает его устойчивым к полному разрушению под действием пищеварительных ферментов.

Нарушает кишечную проницаемость — причем, это происходит и без активации клеток иммунной системы, а именно путем нарушения контактов между эпителиальным клетками внутренней выстилки кишки.
Повышает высвобождение такого медиатора, как ацетилхолин, в контакте между гладким миоцитом кишечника и нервной клеткой — это приводит к увеличению сократимости мышечного слоя и развитию вследствие этого, диареи.
Пептиды глютена проникают в поджелудочную железу, где влияют на её морфологию и повышают секрецию инсулина. Они могут вызывать стресс бета-клеток, продуцирующих данный гормон.
Тяжесть в животе вследствие замедления моторики органов пищеварительной системы приводит к разрастанию бактериальной микрофлоры — в условиях плохо переваренной пищи (а белки пшеницы, ко всему прочему, еще и устойчивы к действию пищеварительных ферментов) резиденты нашего кишечника чувствуют себя особенно комфортно. Развивается СИБР — синдром избыточного бактериального роста.
Подавляет рост эпителиальных клеток — за счет торможения в них процессов синтеза нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), инициации само запрограммированной клеточной смерти и повреждения их активными формами кислорода.