Зачем назначаются дополнительные обследования
Обращаясь к специалисту по поводу анальной трещины, многие пациенты уверены в диагнозе и не понимают, почему их направляют на дополнительную диагностику. Некоторые больные считают, что раз у них болит возле заднего прохода, то обследовать всю прямую кишку, а тем более толстый кишечник, не нужно. Однако, как показывает практика, более 70% анальных трещин сопровождает другие болезни кишечника, часто являясь их следствием.
У пациентов с этим диагнозом обнаруживают:
Без лечения этих патологий дефект появится снова. Поэтому главное в диагностике – выявить причину болезни и назначить комплексное лечение.
Классификация
Трещина описывается острая, если она присутствует менее шести недель, или хроническая, если присутствует более шести недель. Также классифицируется на заднюю, переднюю и боковую. Со спазмом сфинктера и без.
В диагнозе указывают все характеристики:
Например: острая передняя анальная трещина без спазма сфинктера.
Что делать, если не заживает
При длительном и не всегда эффективном лечении больных хронической анальной трещиной различными способами с течением времени значимым для пациента фактором, который влияет на выбор терапии, становится снижение стоимости лечения при гарантированном достижении эффекта. Проктологи Юсуповской больницы используют следующий алгоритм терапии:
Прогноз излечения анальной трещины
Большинство пациентов возвращаются к повседневной деятельности через несколько дней после операции. Полное заживление после медикаментозного и хирургического вмешательства может занять от 6 до 10 недель.
После любого метода лечения важно поддерживать здоровье кишечника и придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки. Пациентам с анальной трещиной в анамнезе рекомендуется регулярно посещать проктолога (два раза в год). При появлении жалоб сразу обратиться к врачу.
А может сразу оперироваться?
Это другая крайность, и желание как можно быстрее вылечить анальную трещину вполне понятно. Патология вызывает сильную боль и мешает нормальной жизни, поэтому больные хотят избавиться от нее навсегда.
При свежей трещине, существующей около месяца, торопиться не стоит. Нужно сначала попробовать консервативные методы, многие из которых приводят к полному выздоровлению. Если заболевание перешло в хроническую форму, оперативное вмешательство будет наилучшим выходом. На этой стадии ванночки, свечи и мази малоэффективны, а операция позволяет навсегда забыть о болезни.
Вмешательство проводится под местным или общим обезболиванием, поэтому пациент ничего не чувствует. Во время операции иссекают саму трещину, удаляют имеющиеся геморроидальные узлы и устраняют спазм сфинктера. Через неделю ткани заживают, и проблемы с прямой кишкой исчезают.
Профилактика
Для того, чтобы избежать анальных трещин и рецидива заболевания после операции, очень важно вовремя обращать внимание на любые изменения своего здоровья.
Профилактика анальных трещин включает:
https://youtube.com/watch?v=_6zi0hfi20Y%3Frel%3D0
Виды
Существуют острые и хронические анальные трещины. При отсутствии лечения острая трещина переходит в хроническую или может стать причиной серьезного инфицирования кишечника и брюшины.
Иссечение анальной трещины
В случаях, когда консервативная медицина не помогает, а заболевание находится в хронической стадии, проводится операция по иссечению трещины.
Операция также проводится, если консервативная медицина не дает успеха при лечении 2-х недель или заболевание осложнено гнойными образованиями.
Противопоказанием для проведения операции являются сильные кровотечения.
В настоящее время существует несколько видов иссечения:
Операции по удалению трещин заднего прохода не являются сложными, а их длительность редко превышает тридцать минут.
В зависимости от стадии заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и места расположения трещин анального отверстия операция может проводиться в стационаре или поликлинике.
Сложные хирургические вмешательства выполняют под общим наркозом, простые – под местной анестезией.
Перед операцией человеку нужно сдать анализы, соблюдать диету, проводить тщательные гигиенические процедуры и клизмы.
Классическая операция
Чтобы избежать сильной боли, делается общий наркоз. После этого производится рассечение сфинктера.
Хирург иссекает скальпелем края трещины, удаляя грануляцию на её дне. В некоторых случаях сфинктер не рассекают. Рану после операции не зашивают, а оставляют её края открытой. В результате на месте анальной трещины образуется послеоперационная рана.
Около недели рана будет зарубцовываться, что будет сопровождаться болями. Иссеченная анальная трещина заживает полностью за 14 дней. Послеоперационный период требует тщательного соблюдения правил гигиены и специальной диеты.
Малоинвазивные методы
Лечение анальных трещин малоинвазивными методами более безболезненное и практичное. При них используется местная анестезия при иссечении. Восстановление после операции занимает около 10 дней.
К малоинвазивным методам относятся:
Лечение лазером показано при отсутствии спазмов сфинктера. Процедура отличается минимальной травматизацией и небольшой длительностью. Проводится амбулаторно.
После операции возникает незначительный отек и боль. Заживление занимает около недели. Осложнения и рецидивы после этого метода удаления трещин возникают крайне редко.
Удаление сургитроном проводится посредством воздействия на пораженные участки высокочастотных радиоволн, что приводит к их расплавлению. Иссечение радиоволновым методом имеет несколько недостатков – кровопотери и длительное заживление раны.
После иссечения болевой синдром незначителен и очень редко возникают осложнения.
Электрокоагуляция – это бюджетная операция, которая направлена на прижигание анальных трещин электрическим током. При этом вмешательстве отсутствуют кровотечения, а в дальнейшем не образуются рубцы. Недостаток – болезненность процедуры. Реабилитация занимает 7 дней.
Особенности питания после удаления геморроидальных шишек
Особенностью питания в период реабилитации после проведения операции по удалению геморроя является строгое соблюдение всех перечисленных правил. Здесь не допускается никаких излишеств и переедания.
В этот период будет правильным исключить мясо из собственного меню. Но если этого сделать не получается из-за сильной тяги к подобным блюдам, то следует есть тефтели, котлеты и другие изделия на основе мясного фарша приготовленные на пару.
А вот количество овощных салатов на растительном масле, из подсолнечника или оливок, должно быть увеличено и стать основным блюдом в меню выздоравливающего человека.
Этот продукт стимулирует кишечник, заставляя его чаще сокращаться, продвигая переваренную пищу дальше к выходу. И не забывать при этом об обильном питье. Морсы, соки и зелёный чай, вот что будет полезно в этот период.
Лечение
Поскольку стул реже трёх раз в неделю плотным, комковатым калом способствует появлению острого дефекта слизистой оболочки и его трансформации в хроническую анальную трещину, проктологи начинают терапию с лечения запоров. Пациентам назначают слабительные и диету, которая обогащена растительными волокнами. Даже если анальная трещина заживает сама, для предупреждения рецидива заболевания пациенты продолжают такое лечение после ликвидации запоров.
У 80-90% пациентов, страдающих острой анальной трещиной, диета и назначение слабительных приводит к тому, что анальная трещина заживает сама. Для больных хронической анальной трещиной диета и нормализация стула имеют вспомогательное значение. Ранее проктологи в качестве первичного метода лечения анальной трещины использовали дивульсию ануса. С этой целью в анальный канал врач вводил циркулярный расширитель Паркса и с его помощью или двумя указательными пальцами руки растягивал задний проход до двух или четырёх поперечных размеров пальцев. Эта методика обладает следующими недостатками: часто увеличивались размеры имеющейся трещины или появлялись новые разрывы слизистой оболочки, а также наружного и внутреннего анального сфинктера по окружности заднепроходного отверстия.
Через сколько заживает анальная трещина при такой методике? У половины пациентов происходит быстрое заживление дефекта слизистой оболочки, а у 50% анальная трещина не заживает вовсе. Процедура чревата развитием стойкой недостаточности анального сфинктера разной степени выраженности (чаще всего больные не могут удерживать газы, реже – газы и жидкий стул). Проктологи сейчас выполняют эту процедуру стандартным баллоном в амбулаторных условиях.
Как быстро заживает анальная трещина после манипуляции? Удовлетворительный непосредственный результат наступает довольно быстро, но он не является стойким. По этой причине врачи отделения проктологии отдают предпочтение методикам стойкого понижения тонуса внутреннего анального сфинктера разнообразными лекарственными препаратами. Чаще всего применяют блокаторы кальциевых каналов, нитраты и инъекции ботулотоксина.
Ботулотоксин вызывает подавление выделения ацетилхолина. После этого тонус мышц снижается, развивается их атрофия. Повреждённые нервные окончания не дегенерируют, но блокада выделения ацетилхолина остается необратимой. Инъекции ботулотоксина хорошо переносятся больными. После инъекции препарат распространяется в мышцах и других тканях. При этом степень воздействия препарата на мышцы снижается по мере увеличения расстояния от места введения.
Как быстро заживает анальная трещина после введения ботулотоксина? Полное заживление трещин происходит в среднем у 80-90% больных в сроки до трёх месяцев. У 4-5% пациентов врачи наблюдают временные побочные эффекты терапии. (недержание кала и газов) – наблюдают у 4-10% пациентов. Увеличение дозы Ботокса до 30 единиц приводит к увеличению вероятности заживления до 96%, но при этом чаще регистрируют и возникновение недержания кала и газов.
Если не заживает анальная трещина – что делать? Чем дольше не заживает хроническая анальная трещина без медикаментозной терапии или на её фоне, тем чаще проктологи рекомендуют пациентам хирургическое лечение. Золотым стандартом лечения хронической анальной трещины является операция дозированного пересечения боковых волокон внутреннего анального сфинктера. Её проктологи Юсуповской больницы виртуозно выполняют под местным, проводниковым или общим обезболиванием через радиальный или дугообразный доступ. Врачи отделения проктологии в совершенстве владеют методикой закрытой операции (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) или открытого варианта – под контролем глаз.
Как быстро заживает анальная трещина после операции? В ранний послеоперационный период иногда наблюдается кровотечение из раны, образование абсцессов и гематом. В отдалённые сроки крайне редко возникают свищи прямой кишки. Иногда развивается анальное недержание газов, жидкого и плотного кала. Для уменьшения вероятности развития симптомов недержания хирурги ограничивают протяжённость сфинктеротомии продольным линейными размерами трещины и не выполняют сфинктеротомию выше зубчатой линии. Для уточнения протяжённости и толщины внутреннего анального сфинктера в Юсуповской больнице пациентам до операции выполняют трансанальное ультразвуковое исследование. Это помогает хирургам распланировать глубину и длину рассечения сфинктера.
В небольшой группе больных с хронической анальной трещиной, у которых исходно нормальный или даже низкий уровень величины базального тонуса ануса, сфинктеротомия не приводит к выздоровлению. У них риск появления симптомов недержания значительно выше, чем у больных с выраженным сфинктероспазмом. Для выявления таких пациентов проктологи Юсуповской больницы до операции проводят сфинктеромонометрию.
Что поможет вылечить анальную трещину, травы или лекарства?
Проктологов часто спрашивают, можно ли вылечить трещину только «травками» – ванночками, отварами и т.д. Такое возможно, если болезнь обнаружена в самом начале, когда дефект только сформировался. Однако трещина заднего прохода редко диагностируется так рано. Больные не могут сами себе поставить диагноз, поэтому принимают трещину за геморрой или другие болезни. Некоторые считают, что повреждение слизистой, возникшее после запора, пройдет само, и не торопятся к врачу. Все это приводит к позднему обращению, необходимости применения сильных лекарственных препаратов и даже операции.
Сейчас существуют лекарства от анальной трещины на основе природных компонентов. Эти средства выпускаются в виде свечей и растворов для микроклизм. Они действенны и безопасны, но без назначения врача их использовать нельзя.
Тем, кто не хочет глотать таблетки и ложиться под нож, нужно обращаться к врачу при первых симптомах болезни.
Диета
Очень важно следить за регулярным опорожнением кишечника. Лучше всего, чтобы это происходило с утра.
В рационе обязательно должны присутствовать:
На третьи сутки после операции можно употреблять отварные овощи или печеные яблоки. Через 10 дней можно употреблять свежие овощи и фрукты. Два месяца после операции категорически противопоказаны копчености, соления, маринады, острые блюда. Нельзя употреблять алкоголь и газированные напитки.
Чем убрать боль при анальной трещине
Для того чтобы убрать острую впервые возникшую боль при анальной трещине можно сделать сидячую ванночку с раствором перманганата калия или отваром ромашки, ввести в задний проход 2% гель лидокаина. Эффективно уменьшают боль при анальной трещине свечи проктогливенол, ультрапрокт, анестезол, релиф. Беременным женщинам, у которых выражена боль при анальной трещине, назначают свечи натальсид, метилурацил. Они не содержат местных анестетиков, но способствуют уменьшению болевого синдрома за счёт ранозаживляющего и иммуностимулирующего действия.
Терапией второй линии является местное нанесение 0,2% мази нитроглицерина на внутренний сфинктер. Она расслабляет внутренний анальный сфинктер и уменьшает боль, усиливает кровоток в слизистой анального канала. Применение нитроглицериновой мази иногда сопровождается побочными эффектами: головной болью и головокружением. Также проктологи при наличии спазма сфинктера, который вызывает боль при анальной трещине, назначают 1% мазь изосорбида динитрата. гелей нифедипина 0,2% и дилтиазема 2%. Боль при анальной трещине уменьшается при приёме внутрь или под язык блокаторов кальциевых каналов, снижающих тонус внутреннего анального сфинктера. Инъекция ботулотокаина во внутренний анальный сфинктер эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома и способствует заживлению анальной трещины. Эффект сохраняется около трёх месяцев, до регенерации нервных окончаний. Этого времени достаточно для заживления дефекта слизистой оболочки прямокишечного канала. Если же в начале лечения у пациентов наступает облегчение, а после трёх месяцев симптомы заболевания возобновляются, проктологи предлагают пациенту хирургическую сфинктеротомию.
Боковая внутренняя сфинктеротомия сегодня является операцией выбора при анальной трещине. Проктологи Юсуповской больницы проводят это оперативное вмешательство амбулаторно. Для обезболивания анестезиологи применяют наркоз, спинномозговую или местную анестезию. В ходе операции хирург пересекает гипертрофированный внутренний анальный сфинктер, что избавляет пациента от боли и способствует заживлению анальной трещины.
Врачи отделения проктологии проводят сфинктеротомию в боковых квадрантах. Хирурги в совершенстве владеют техникой оперативного вмешательства, поэтому после операции наружный сфинктер остаётся неповреждённым. Сфинктеротомию проктологи выполняют открытым или закрытым способом. Хирург вводит остроконечное лезвие скальпеля в межсфинктерное углубление и пересекает внутренний анальный сфинктер в направлении к слизистой оболочке. Иногда проктологи производят в этой зоне разрез длиной до одного сантиметра и пересекают внутренний анальный сфинктер под визуальным контролем. Во избежание формирования свища покровную слизистую оставляют неповреждённой. При хронической анальной трещине выполняют сфинктеротомию в сочетании с иссечения гипертрофированных сосочков и кожных выростов. Иногда при длительно существующей трещине врачи отделения проктологии выполняют пластическую операцию – закрывают дефект перемещением лоскута слизистой оболочки.
Интенсивность боли после операции, не превышает ту боль, которая была обусловлена трещиной до операции. В послеоперационном периоде проктологи назначают лекарственные средства, которые увеличивают объём каловых масс и для профилактики запоров диету, богатую растительными волокнами. Если после операции вновь возникла анальная трещина, проктологи проводят сфинктеротомию на противоположной стороне заднепроходного канала. Чтобы узнать, как снять боль при анальной трещине, записывайтесь на приём к проктологу по телефону.
Диета после иссечения анальной трещины
Действенным методом профилактики осложнений после иссечения анальной трещины и рецидива заболевания является диетотерапия. Для регуляции моторики кишечника врачи используют спазмолитики и прокинетики. Препарат выбирают индивидуально в зависимости от клинической ситуации. У больных с синдромом раздраженной кишки с преобладанием запоров проктологи используют спазмолитические препараты: дицетемил, метеоспазмин, дюспаталин, спазмомен, бускопан. Пациентам с атоническими запорами назначают прокинетики (координакс, цизаприд). Применение препаратов, которые регулируют моторную функцию, сочетают с приёмом пищевых волокон и осмотических слабительных.
Пациентам предлагают диету преимущественно кисломолочно-растительного характера. Из рациона исключают острые, солёные, горькие блюда и раздражающие приправы, а также алкогольные напитки, включая пиво. При склонности к запорам назначают стол № 3, при склонности к диарее – стол №46 или 4в (по Певзнеру).
Чем отличается острая и хроническая трещина?
В основном острая форма болезни продолжается недолго, для нее характерны стандартные боли в области прямой кишки.
При своевременном выявлении и правильном лечении, острая трещина устраняется. При отсутствии подходящей терапии происходит осложнение повреждений слизистой и переход острой формы в хроническую.
В основном хроническая трещина заднего прохода характеризуется осложнениями с образованием «сторожевого бугорка», уплотнениями краев ранки.
Большей опасностью характеризуется гнойный парапроктит, образующийся при проникновении в открытую поверхность раны патологических микроорганизмов.
Трещина заднего прохода
Опубликовано в журнале:
«Медицинский совет», 2011, №3-4, с. 67-71
А.И.ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва
Трещина заднего прохода представляет собой спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный надрыв стенки прямой кишки. Образующаяся язва слизистой оболочки стенки заднепроходного канала захватывает его кожную часть. Длина трещины составляет около 1,0—1,5 см, ширина колеблется от 0,2 до 0,5 см, глубина — 0,1—0,2 см.
Ключевые слова: прямая кишка, анальная трещина, боль, лечение
Трещина, как правило, бывает одна, чаще располагается в задней комиссуре, на копчиковой стенке заднего прохода, реже — в области передней спайки (в основном у женщин). Изредка встречаются две трещины, расположенные одна против другой на задней и передней стенках. Этим заболеванием чаще страдают женщины в возрасте 20—60 лет.
Анальные трещины могут возникать вследствие травм заднепроходного канала твердым калом с вторичным инфицированием. Трещина обычно возникает во время запора при сильном натуживании, поднятии тяжестей, а у женщин — нередко во время родов.
Также причиной могут служить механические травмы, сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные поражения сфинктера заднего прохода. Предрасполагающими факторами к развитию трещины являются геморрой и воспалительные процессы, в т.ч. болезнь Крона с локализацией в заднепроходном канале.
Подвергаясь воздействию высоковирулентной прямокишечной флоры, участок слизистой оболочки в зоне надрыва скарифицируется, а затем уплотняется, углубляется, в результате чего формируется трещина — продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном. При хроническом течении края такой язвы уплотняются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное, соединительнотканное утолщение — «сторожевой бугорок», а в проксимальном отделе, т.е. на уровне самой зубчатой линии, иногда определяется гиперпластический анальный сосочек.
Истинная трещина представляет собой травматический надрыв стенки заднего прохода, сопровождающийся сильным спазмом сфинктера и выраженным болевым синдромом. В отличие от разного рода осаднений и поверхностных надрывов, которые могут располагаться по всей окружности заднего прохода, трещина всегда локализуется только по срединной линии на 6 часах по циферблату (копчиковая сторона), реже — на 12 часах по циферблату в положении больного на спине (передняя стенка). Такая локализация трещины объясняется анатомическими особенностями строения сфинктера заднего прохода.
Заднепроходный канал представляет собой наиболее чувствительный отдел прямой кишки. Здесь переплетаются спинномозговые нервы и многочисленные ветви вегетативной нервной системы. В результате надрыва происходит раздражение нервных окончаний — наступает сильный рефлекторный спазм сфинктера. Трещина достигает внутреннего сфинктера и вызывает его судорожное сокращение, приводящее к хронизации процесса. Именно спазм препятствует самостоятельному заживлению трещины.
Клинику анальной трещины составляет классическая триада симптомов: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера и кровотечение из заднего прохода. В типичных случаях диагноз ясен еще до обследования пациента. Если трещина сочетается с геморроем, то к указанным жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение.
Различают острую и хроническую (трофическая язва) трещины.
Острая трещина. Появляется в любом возрасте, даже у младенцев. Клиническая картина очень яркая. Наиболее характерный признак — боль, возникающая только во время дефекации и продолжающаяся 15–20 минут после нее. Боль может быть настолько сильной, что больной теряет самообладание, не может работать, буквально не находит себе места.
Другой характерный признак острой трещины — спазм сфинктера — усиливает боль, делает ее пульсирующей. Из страха перед дефекацией больной либо искусственно задерживает работу кишечника, либо принимает слабительное. Однако частицы жидкого кала после употребления слабительных средств проникают на дно трещины и усиливают боль.
При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего на задней), а уплотнения, приподнятые края трещины, «сторожевой бугорок» у ее дистального края могут не определяться.
Хроническая трещина (трофическая язва). Боль при хронической трещине слабее, чем при острой. Обычно она сохраняется после дефекации в течение нескольких минут, усиливается лишь после натуживания и нарушения диеты. Спазм сфинктера не такой выраженный. При дефекации на поверхности кала обнаруживается кровь в виде капель. У пациентов развивается «стулобоязнь», в результате чего они начинают прибегать к различным слабительным, клизмам. Нередко они становятся раздражительными, появляется бессонница.
Характерным признаком трофической трещины является замещение волокон подкожной части наружного сфинктера заднего прохода соединительной тканью. При длительном течении болезни этот процесс ведет к расслаблению сфинктера.
Осложнением анальной трещины чаще всего является острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку. В результате образуются неполные, или краевые, свищи прямой кишки, появляются небольшие гнойные выделения, зуд, раздражение в области заднего прохода.
Хронические трещины иногда усугубляются спазмом сфинктера заднего прохода. Наиболее типичными клиническими признаками спазма анального сфинктера являются длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затрудненный акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. При анальной трещине основные изменения функции запирательного аппарата прямой кишки сводятся к спазму внутреннего сфинктера. В то же время спазм наружного сфинктера спазма отсутствует, что подтверждается функциональными исследованиями.
Для хронических трещин, как и для любой трофической язвы, характерна цикличность. Они как будто заживают, но при малейшем нарушении диеты, натуживании во время акта дефекации, физической нагрузке вновь открываются. В большинстве случаев такие трещины требуют хирургического лечения.
Существует еще один вид трещины — остро рецидивирующая. По клиническому течению, внешнему виду она скорее напоминает острую трещину. Однако, заживая под влиянием консервативного лечения, такая трещина, в отличие от острой, возникает вновь при запоре, физическом напряжении.
При инфицировании трещины появляется анальный зуд, может развиться задний параректальный абсцесс. При вскрытии абсцесса в заднепроходном канале образуется неполный внутренний свищ прямой кишки. При образовании свища боль обычно стихает, но появляется мокнутие и зуд в заднем проходе.
Диагноз можно предположительно установить на основании жалоб пациента на сильную рецидивирующую боль, связанную с актом дефекации, небольшие кровотечения, анальный зуд.
Для исследования заднего прохода больной должен находиться в коленно-локтевом положении или на спине в гинекологическом кресле. Следует развести ягодицы и с помощью двух салфеток раздвинуть задний проход. На задней копчиковой стенке легко обнаруживается линейная трещина в виде свежего надрыва (рис. 1), которая начинает кровоточить. Осмотреть всю трещину вследствие спазма сфинктера обычно не представляется возможным. По этой же причине без анестезии невозможно провести пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.
Рис. 1. Аноскопия. Трещина задней стенки заднего прохода
Нельзя забывать, что трещина может быть следствием какого-то другого заболевания — полипа, рака и др. Поэтому исследование прямой кишки следует провести при первом осмотре под местной анестезией. Для этого под трещину у наружного края заднего прохода тонкой иглой вводят 2—4 мл 2%-ного раствора новокаина. Сфинктер расслабляется, что позволяет исследовать прямую кишку.
Обследование больного с хронической трещиной может не требовать обезболивания, особенно в спокойный период. При осмотре заднего прохода на задней стенке обычно виден дефект длиной 1,5—2,0 см, шириной 0,5—1,0 см, с рубцовыми краями (рис. 2). Дно язвы рубцово-измененное, нередко покрыто серым налетом. У верхнего полюса трещины часто определяется бугорок в виде гипертрофированного сосочка. В результате хронического процесса на периферическом конце трещины также образуется кожный бугорок.
Рис. 2. Аноскопия. Хроническая трещина задней стенки заднего прохода
Помимо проктологического осмотра необходимо провести эндоскопическое и рентгенологическое исследования толстой кишки для исключения болезни Крона заднепроходного канала или прямой кишки, а также сифилитической язвы.
Трещину прежде всего необходимо дифференцировать с неполными внутренними свищами прямой кишки. При хроническом течении заболевания трещину часто сопровождает анальный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит.
Следует отличать истинную трещину от различных поверхностных повреждений кожи вторичного характера. Нередко диагноз «трещина заднего прохода» ставят больным с раздражением кожи, ссадинами, мокнутием, развивающимися в результате воспалительного процесса в толстой кишке. Необходимо полностью удостовериться в том, что обнаружена обычная, банальная трещина, а не проявление сифилиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, какого-либо редкого паразитарного (актиномикоз) или другого заболевания, например болезни Крона. В дифференциальной диагностике большую помощь может оказать тщательный сбор анамнеза, т.к. отличить обычную трещину от специфического поражения с помощью только пальцевого исследования или аноскопии (ректоскопии) очень трудно. Необходимо также помнить об анальных проявлениях СПИДа.
Острая трещина. Острая трещина чаще всего быстро заживает на фоне консервативной терапии.
Больному назначают диету с исключением острых, кислых, соленых блюд и алкогольных напитков. В течение 2 недель больной должен иметь стул только с помощью очистительной клизмы. В связи с этим следует ограничить потребление пищи, содержащей растительную клетчатку, т.к. она может вызвать послабление, учащение стула, усилить газообразование, что отрицательно сказывается на течении болезни. Диета должна быть преимущественно белковой: яйца, куры, отварное мясо, бульоны, творог, белый хлеб, яблоки.
Больные часто пытаются заменить клизму приемом слабительного. Однако именно очистительная клизма является главным средством в лечении острой трещины. Использование слабительных средств не рекомендуется, т.к. они могут усилить раздражение и боль.
Учитывая сильную боль и спазм сфинктера, следует научить пациента правильно ставить клизму. Для клизмы требуется 1 л кипяченой воды комнатной температуры. Наконечник клизмы и область заднего прохода необходимо обильно смазать вазелиновой мазью. Вводить наконечник в задний проход следует по краю заднепроходного отверстия, противоположному тому, где находится трещина. Через 7—10 минут после клизмы больной может идти в туалет. Процедуру проводят 1 раз в сутки или чаще, если у больного появляется потребность в дефекации. Самостоятельного стула в этот период нельзя допускать ни в коем случае. Сразу же после очищения кишечника делают ванночку с перманганатом калия. В тазик наливают слабый раствор перманганата калия (35—36°С). Больной садится на корточки так, чтобы ягодицы были разведены и вода омывала задний проход. Процедура продолжается 10—15 минут. После ванночки в задний проход вводят свечу или мазь, обладающую противовоспалительными свойствами, например Ультрапрокт, Постеризан, Натальсид и Проктозан. При использовании мази, выпускаемой во флаконах, на флакон надевают специальный наконечник и выдавливают в заднепроходный канал примерно 1 см столбика мази. Такую же манипуляцию повторяют на ночь.
Для регулирования стула назначают слабительные средства растительного происхождения, например Сенаде. Препарат стимулирует перистальтику толстой кишки, вызывает нормальный стул через 8—10 часов после приема. Избирательно действует на ободочную кишку, восстанавливает нормальное функционирование кишечника, не вызывает привыкания и не влияет на пищеварение. Сенаде принимают внутрь вечером после еды: взрослым и детям старше 12 лет — перед сном в зависимости от лекарственной формы по 1—2 таблетки в сутки. Доза для детей 1—6 лет составляет 1/3, а для детей 6—12 лет — 1/2 дозы взрослых.
Слабительное средство Нормазе содержит действующее вещество лактулозу — синтетический олигосахарид, содержащий остатки галактозы и фруктозы. Лактулоза повышает осмотическое давление в просвете толстой кишки и способствует переходу жидкости из крови в толстый кишечник. Таким образом, увеличивается объем каловых масс, происходит их размягчение, за счет увеличения объема содержимого стимулируется перистальтика кишечника. Создавая в толстом кишечнике кислую среду, лактулоза способна угнетать рост и развитие патогенной микрофлоры, в то же время кислая среда является наиболее благоприятной для лакто- и бифидобактерий. Таким образом, лактулоза способствует восстановлению и поддержанию нормальной микрофлоры, обеспечивая тем самым полноценное всасывание питательных веществ, нормализацию процессов обмена белков, увеличение синтеза некоторых витаминов, продуцируемых микрофлорой кишечника. Принимают препарат перорально после еды. При запорах назначают взрослым в первые 3 дня терапии в дозе 15—40 мл/сут, потом переходят на поддерживающую дозу 10—25 мл/сут. Детям старше 6 лет и подросткам назначают в первые 3 дня лечения по 15 мл/сут, поддерживающая доза — 10 мл/сут. Детям от 1 года до 6 лет назначают 5—10 мл/сут. Детям младше 1 года назначают 5 мл/сут. Курс лечения составляет в среднем от 4 недель до 3—4 месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
При спазмах заднего прохода целесообразно применять нитраты. Однако использование этих препаратов ограничено, т.к. они оказывают выраженное вазодилатирующее действие, сопровождающееся появлением головной боли и слабости.
С противовоспалительной целью рекомендуется препарат салициловой кислоты Салофальк, выпускаемый в виде ректальных суппозиториев и суспензии. Назначают Салофальк ректально (2 суппозитория по 250 мг или 1 суппозиторий по 500 мг 3 раза в сутки). При тяжелых формах заболевания доза может быть удвоена. При длительном поддерживающем лечении и для профилактики рецидивов — 1 суппозиторий по 250 мг 3 раза в сутки. При применении ректальной суспензии содержимое одного резервуара вводят ректально 1 раз в сутки перед сном (предварительно рекомендуется очистить кишечник). Суточная доза составляет 30—50 мг/кг. Максимальная суточная доза составляет 3 г. Для профилактики рецидивов рекомендуется пероральный прием Салофалька в виде таблеток в дозе 15—30 мг/кг/сут. Суточная доза должна быть разделена на 2 приема.
Область заднего прохода и наружную часть трещины необходимо несколько раз в сутки смазывать мазью (Ультрапрокт, Постеризан, Натальсид, Проктозан). Курс лечения — 14 дней. После этого больному можно разрешить самостоятельный стул.
Противовоспалительное, местно-анестезирующее, противозудное действие оказывает комбинированный препарат Ультрапрокт, выпускаемый в виде свечей или мази. Две формы местного глюкокортикоида флуокортолона, входящие в состав Ультрапрокта, способствуют более быстрому заживлению трещины заднего прохода благодаря двухфазному действию, цинхокаин оказывает обезболивающий эффект как местный анестетик. Благодаря совместному аддитивному эффекту Ультрапрокт может применяться не только при трещинах заднего прохода, но и при геморрое.
Активное вещество препарата для местного лечения заболеваний аноректальной области Натальсида — альгинат натрия, представляющий собой природный полисахарид, получаемый из бурых морских водорослей. Оказывает выраженное гемостатическое действие, обладает противовоспалительными и репаративными свойствами. Назначают ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Длительность курса лечения составляет 7—14 дней в зависимости от тяжести заболевания.
Несмотря на быстрое улучшение, во избежание рецидивов пациентам рекомендовано проводить лечение в течение 1 недели, но с меньшей частотой применения (мазь — 1 раз в сутки или 1 суппозиторий через день), даже если жалобы отсутствуют. Длительность лечения по возможности не должна превышать 4 недели. Мазь назначают 2 раза в сутки, в первый день — до 4 раз, перед введением мази в прямую кишку на тюбик накручивают наконечник, затем выдавливают небольшое количество мази непосредственно в анус. Суппозитории по 1 шт/сут вводят глубоко в прямую кишку, как правило, в первый день заболевания до 3 раз в сутки. В случае воспаленных, болезненных геморроидальных узлов рекомендуется начинать лечение с мази.
Комбинированный препарат для местного лечения заболеваний аноректальной области Проктозан оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие, способствует заживлению ран. Выпускается в виде ректальных суппозиториев и мази. При наружном применении мазь наносится на пораженный участок заднего прохода 2 раза в сутки. Перед применением кожу следует вымыть теплой водой и мягкой салфеткой (без мыла). При ректальном применении мазь при помощи прилагаемого аппликатора вводится в прямую кишку 1—2 раза в сутки (по возможности после опорожнения кишечника). Ректальные суппозитории применяют по 1 суппозиторию 1—2 раза в сутки (по возможности после опорожнения кишечника). Рекомендуется продолжение применения препарата в течение 8—10 дней после стихания острых явлений.
Неэффективность лечения является показанием к операции (растяжение сфинктера, частичная задняя сфинктеротомия).
В целях предупреждения возможного рецидива трещины из-за натуживания при дефекации больному необходимо употреблять пищу, содержащую достаточное количество растительной клетчатки. Для смягчения стула на ночь назначают следующие блюда: три отварные красные свеклы, натертые на крупной терке, с добавлением одной столовой ложки подсолнечного масла или сметаны с кусочком ржаного хлеба, два яблока, натертых на мелкой терке, или стакан однодневного кефира. Вместо бульона дают овощные супы. Утром натощак рекомендуют съесть намоченный в воде чернослив (6–8 ягод на стакан) вместе с настоем из него. Благоприятный эффект наблюдается при приеме на ночь одной столовой ложки жидкого вазелинового масла.
Для лиц, страдающих запором, этого может оказаться недостаточно. В таких случаях необходимо использовать средства для устранения запора. Следует подчеркнуть, что значительное послабление (особенно при назначении солевых слабительных) нежелательно, т.к. может привести к рецидиву трещины.
Хроническая трещина. Изменения, происходящие в хронической трещине прямой кишки, как правило, приводят к тому, что такую трещину (по существу, трофическую язву) невозможно излечить с помощью консервативных методов. Опыт показывает, что различные виды консервативного лечения в таких случаях приводят лишь к кажущемуся выздоровлению, т.к. под рубцом остаются точечные ходы, способствующие образованию прямокишечных свищей, затеков под кишку, и в конечном счете к ослаблению функции сфинктера.
Таким образом, хронические трещины требуют хирургического лечения (иссечение рубцово-измененного дна и краев язвы, а также гипертрофированных сосочков, наружного бугорка и геморроидальной бахромки).
В связи с тем, что трещина заднего прохода часто возникает в результате сильного натуживания, профилактические мероприятия должны быть направлены на борьбу с запором.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Цена
Таблица цен на удаление анальных трещин:
Процесс перехода острой язвы в хроническую трещину
Преобразование острой анальной трещины в хронически протекающий патологический процесс происходит на фоне спазма внутреннего анального сфинктера. Его разрешение является ключевой проблемой в заживлении язвы. В лечении хронической анальной трещины проктологи Юсуповской больницы всё чаще используют нехирургические методы воздействия на тонус внутреннего анального сфинктера («химическую сфинктеротомию») в целях его редукции.
Теории, объясняющие механизм появления ХАТ, должны комментировать и такие особенности течения заболевания, как излюбленное положение по задней стенке анального канала и недостаток роста грануляций в области дефекта слизистой.
Врачи считают, что после малых травмирующих воздействий на заднюю стенку анального канала в области аноректального угла у некоторых пациентов не заживают анальные язвы из-за вторично низкого уровня локального кровотока. Таким образом формируется хроническая анальная трещина.
Операция по иссечению анальной трещины
Проктологи считают, что, если медикаментозная терапия неэффективна в течение шести недель, процесс перешёл в хроническую форму. В этом случае на ранней стадии заболевания хирурги отделения проктологии используют щадящие малоинвазивные методики. В запущенных случаях удаляют поражённые ткани хирургическим путём. Если не заживает анальная трещина после иссечения, проводят комбинированное лечение.
Малоинвазивные оперативные вмешательства не требуют применения общей анестезии, хорошо переносятся и дают возможность обойтись без травмирующей операции. Проктологи используют следующие процедуры:
Лазерное иссечение анальной трещины обладает следующими преимуществами перед операцией, выполненной с помощью хирургического скальпеля:
Процесс заживления после иссечения анальной трещины с помощью лазерного скальпеля протекает быстро и безболезненно.
Инфракрасная коагуляция анальной трещины – это короткая процедура. Её длительность не превышает 20 минут. Она позволяет проктологам эффективно лечить трещины прямой кишки без госпитализации и осложнений. Применение инфракрасной коагуляции приводит к полному излечению у 90% пациентов.
Криодеструкция анальных трещин выполняется с помощью специальных приборов. Проктолог производит замораживание очагов низкой температурой. Послеоперационный период характеризуется небольшой болезненностью. Заживление после иссечения анальной трещины холодом происходит быстро, повторное образование язвенного дефекта происходит редко.
Радиоволновое иссечение анальной трещины аппаратом сургитрон предполагает нетравматический разрез и последующую коагуляцию мягких тканей, которая проводится без применения скальпеля. Реабилитация после иссечения анальной трещины радиоволновым скальпелем происходит быстро. После процедуры не образуются рубцы, не возникает осложнений. Радиоволновое иссечение анальной трещины сургитроном имеет следующие преимущества:
Проктологи Юсуповской больниц не проводят радиоволновое лечение анальной трещины при наличии противопоказаний: сахарного диабета, эпилепсии, онкологических заболеваний, воспалительных процессов. Иссечение анальной трещины сургитроном не проводится во время беременности.
При неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных процедур проктологи Юсуповской больницы применяют хирургические методы лечения анальной трещины. Хирурги отделения проктологии виртуозно выполняют следующие оперативные вмешательства:
Рецидив после иссечения анальной трещины при применении этих методик наступает редко. Хирургическое вмешательство эффективно у 95 – 100% пациентов. Чем раньше пациент обратится к проктологу, тем выше шанс на успешный исход без побочных эффектов. После иссечения анальной трещины отзывы положительные. Восстановление после иссечения анальной трещины происходит быстро при выполнении пациентом рекомендаций проктолога.
Средства для регенерации анальных трещин
Метилурацил выпускается в форме суппозиториев ректальных и мази. В проктологии применяется для заживления и улучшения трофики тканей.
Действие. Действующее вещество метилурацил способствует регенерации поврежденных тканей, улучшает питание. Воздействует на клеточном уровне, стимулирует рост и грануляцию, затем эпителизацию. Улучшает местный иммунитет тканей.
Показания. Анальные трещины, эрозивно-язвенные поражения (сигмоидиты, проктосигмоидиты. колиты).
Дозирование. Курс (может быть длительным, до 3-4 месяцев) и кратность применения назначает врач. Применяют по 1-2 суппозиторию до 4-х раз в день. Детям 8-15 лет назначают 1 суппозиторий в сутки.
Облепиховое масло
Облепиховое масло выпускается в форме суппозиториев.
Действие. Растительный препарат на основе облепихового масла. Стимулирует восстановление кожи и слизистых, заживление ран и повреждений. Защищает клетки от свободных радикалов, обладает общеукрепляющим свойством.
Показания. В проктологии применяется для лечения:
Дозирование. После очищения кишечника и гигиены области заднего прохода обычно по 1 суппозиторию 2 раза в день. Курс 10-14 дней, при необходимости повторяют через месяц. Схему применения назначает проктолог.
К чему приводит боль при анальной трещине
Вначале анальная трещина сопровождается кратковременной острой болью, которая возникает во время дефекации, и появлением полоски крови на поверхности кала или кровянистых пятен на туалетной бумаге. Если в этом случае не проводилось комплексное лечение или терапия болевого синдрома была неадекватной, патологический процесс переходит в хроническую стадию. Боль становится постоянной, возникает спазм сосудов анальной области. Слизистая оболочка прямокишечного канала страдает от кислородного голодания, заживление образовавшегося дефекта не происходит.
Края трещины омозоливают, на её дне врачи находят волокна внутреннего анального сфинктера. Возникает замкнутый круг: боль при анальной трещине вызывает ишемию слизистой оболочки, которая усиливает выраженность болевого синдрома. У пациентов возникает страх перед дефекацией. Они задерживают стул, а во время дефекации ощущают сильнейшую боль при прохождении твёрдого калового комка через спазмированный сфинктер. При сохраняющемся спазме анального сфинктера безболезненный акт дефекации при анальной трещине становится невозможным. В этом случае проктологи назначают препараты, которые оказывают спазмолитическое действие, или выполняют инъекцию ботулотоксина в анальный сфинктер.
Основным осложнением анальной трещины является воспаление прямой кишки, острый парапроктит. Он развивается из-за попадания патологических микроорганизмов через дефект слизистой оболочки в клетчатку, окружающую прямую кишку. Когда болит анальная трещина, может нарушаться процесс мочеиспускания.
Профилактика заболеваний толстого кишечника включает:
Чем опасно заболевание?
При отсутствии лечения или самолечении анальная трещина может стать причиной:
Последствия анальных трещин носят негативный характер. Человек не только не сможет вести привычный образ жизни, но и рискует получить острое воспаление кишечника с развитием гнойных процессов. При серьезных воспалительных процессах снять болевой синдром практически невозможно, поднимается температура.
https://youtube.com/watch?v=LzZckf-5urg%3Frel%3D0
Важно при появлении трещин рядом с задним проходом, или внутри его, сразу же обращаться за помощью, чтобы предотвратить все серьезные осложнения, которые могут возникнуть.
Диагностика
В большинстве случаев врачу достаточно провести визуальный осмотр и опрос пациента, чтобы поставить диагноз.
Для того, чтобы его подтвердить, может потребоваться пройти следующие процедуры:
Консервативное лечение
Тактика представлена в таблице 1.
Нормализация дефекации
Размягчение каловых масс предотвращает травму анального канала, способствуя заживлению трещины. Увеличение количества клетчатки в рационе – один из лучших способов смягчить и увеличить объем стула. Клетчатка содержится во фруктах и овощах. Рекомендуемое количество пищевых волокон от 20 до 35 г/день.
В продаже имеются пищевые добавки с клетчаткой, содержащие:
Их принцип работы: поглощают воду и увеличивают объем стула, что улучшает регулярность работы кишечника и смягчает стул.
Плюсы. Такие слабительные средства очень безопасны, но могут быть побочные эффекты: газы и вздутие живота, но преимущественно только при первом приеме. Их можно использовать отдельно (причем, ежедневно), или в сочетании с диетой. Не вызывают привыкания и разрешены к постоянному применению. Не увеличивают риск запора в будущем при прекращении приема. Нет привыкания (в отличие от слабительных на основе сенны).
Нужные и полезные продукты питания
Разрешённых продуктов питания при геморрое достаточно много, поэтому многие люди спокойно переходят на новое меню, не подвергая
себя сильному потрясению.
В основе должны лежать овощи и фрукты, исключение составляют только те, которые способны вызвать процесс брожения, но об этом будет рассказано несколько позже.
Курага, бананы, персики, абрикосы и чернослив должны появится на столе каждого пациента. Из овощей стоит отметить огурцы, помидоры, кабачки и морковь, которые должны входить в состав салатов, приправленных растительным маслом.
Для любителей хлеба следует выбирать сорта, выпекаемые из муки грубого помола. Это позволит получать организму клетчатку и нормализовать работу кишечника. Если у человека наблюдается сильная тяга к пшеничному хлебу, то следует его немного подсушивать, убирая излишнюю мягкость.
Что касается мяса, то его можно употреблять в небольших количествах. При этом оно должно быть сварено, и не в коем случае не быть жареным. Куски необходимо подбирать «постные», то есть с минимальным количеством жира.
Также полезно есть варёную рыбу. В ней содержится большое количество полезных веществ и соединений, так необходимых организму любого человека.
Среди полезных продуктов питания особое место должны занимать каши. Перловая, гречневая, ячневая и овсяная крупа благоприятно влияют на работу кишечника, нормализуя его и способствуя лёгкому опорожнению. Особенно полезны каши приготовленные на воде.
Из напитков, разрешённых к употреблению следует выбрать чистую воду, ягодные морсы и фруктовые соки. Они содержат большое количество витаминов, что так необходимо для общего тонуса организма.
Рекомендуется пить и кисломолочные продукты, богатые живыми микроорганизмами. Это положительно скажется на работе кишечника и позволит забыть про проблему запора при геморрое.
Роль питания не переоценить
Если у человека диагностирован геморрой, то не стоит халатно относиться к тому, что составляет рацион питания.
Если человек не придерживается определённой диеты, то могут возникнуть проблемы с пищеварением. Так появляются запоры или проявляется диарея. Оба этих недуга отрицательно сказываются на состоянии больного, причиняя ему дополнительные мучения и усугубляя процесс лечения.
Правильное питание также влияет и на общий тонус кишечного тракта. Если трапеза не способствует возникновению застоя переваренной еды в кишечнике, то человеку не придётся принимать специальные препараты для ускорения опорожнения и избавления от неприятных ощущений.
Правильная пища приводит к лёгкому процессу дефекации. А это устранение одной из причин возникновения образования геморроидальных узелков. Во время опорожнения нет необходимости сильно тужиться, если в рацион будут входить овощи и фрукты. А вот большое количество мяса наоборот может привести к твердению каловых масс и затруднению их вывода из организма.
Правильное питание не только полезно для общего здоровья человека, но и способствует обеспечению улучшения следующих процессов, от которых зависит протекание лечения геморроя:
Но добиться этого можно только при соблюдении определённых правил. Иначе эффекта от диеты не будет.
Диагностика анальной трещины
Боль в заднем проходе является симптомом не только анальной трещины, но и многих заболеваний кишечника, в том числе злокачественных новообразований. По этой причине врачи отделения проктологии проводят пациентам, которые обратились в Юсуповскую больницу, комплексное обследование. Вначале боль при анальной трещине убирают с помощью блокады местными анестетиками или аппликаций мази с обезболивающими средствами. Затем проводят следующие обследования:
При наличии показаний пациентам выполняют магнитно-резонансную или компьютерную томографию. После установки точного диагноза проктологи коллективно обирают оптимальный вариант лечения анальной трещины, который позволил бы не только устранить боль, но и добиться заживления дефекта слизистой оболочки, избежать повторного разрыва анодермы.
