Диета при срк смешанного типа с болевым синдромом

Весной 2012 года. Британская диетологичекая ассоциация (BDA) опубликовала рекомендации по диете при синдроме раздраженного кишечника (СРК) у взрослых.

Большая часть утверждений, приведенных в рекомендациях, характеризуется низким уровнем доказательности, что связано с недостатком качественных исследований, которые могли бы быть отобраны для включения в анализ. В связи с этим, авторы приводят также рекомендации по проведению исследований по данной проблеме.

Целью рекомендаций британских коллег явился систематический анализ ключевых аспектов диетологического контроля СРК для разработки доказательных рекомендаций. Группа разработчиков руководства составила список проблем, связанных с диетой пациентов с СРК. В частности: роль молока и лактозы, некрахмальных полисахаридов (НКП) и ферментируемых углеводов в развитии вздутия живота; применение пробиотиков; использование эмпирических и элиминационных диет. По данным обширного литературного поиска и критической оценки исследований группа разработала рекомендации по диете пациентов с синдромом раздраженной кишки, основанные на данных доказательной медицины, а также рекомендации по проведению исследований по данному вопросу. Полученный в итоге алгоритм представляет собой 3 линии диетологического контроля:

• Первая линия диетологического контроля: оценка клинических проявлений и диеты, рекомендации по здоровому образу жизни и здоровому питанию, некоторые общие советы в отношении лактозы и некрахмальных полисахаридов.
• Вторая линия диетологического контроля: более сложные диетологические вмешательства, направленные на облегчение симптомов, обусловленных некрахмальных полисахаридов и ферментируемыми углеводами, применение пробиотиков.
• Третья линия диетологического контроля: элиминационные и эмпирические диеты.

Кроме того, группа составила рекомендации для исследователей, содержащие требования к дизайну рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

Клинические рекомендации включают следующие моменты (в скобках указан уровень доказательности):

• Исключение молока и молочных продуктов. При подозрении на повышенную чувствительность к молоку и невозможности или нецелесообразности проведения дыхательного теста с лактозой — пробная диета с низким содержанием лактозы, в особенности у лиц, относящихся к этническим группам, в которых высока распространенность первичного дефицита лактазы (D).
• У лиц с положительным дыхательным тестом с лактозой — диета с низким содержанием лактозы (D).
• При подозрении на причинную связь с молоком и отсутствии улучшения симптомов на фоне низколактозной диеты рассмотреть вариант безмолочной диеты или использования молока других млекопитающих (D).
• Избегать использования диетических добавок с пшеничными отрубями. Лицам с СРК не следует дополнительно применять пшеничные отруби сверх обычного потребления с пищей (C).
• Лицам, у которых в симптоматике синдромом раздраженного кишечника преобладают запоры, рекомендуется 3-месячная пробная диета с добавлением молотого семени льна, при этом улучшение симптоматики может быть постепенным (D).
• У лиц с синдромом раздраженного кишечника и подозреваемой или диагностированной мальабсорбцией фруктозы рассмотреть вариант уменьшения потребления ферментируемых углеводов (B).
• У лиц с синдромом раздраженного кишечника, страдающих вздутием живота, болями в животе и/или метеоризмом рассмотреть возможность уменьшения потребления ферментируемых углеводов.
• Индивидуальная выраженность переносимости ферментируемых углеводов может различаться. При помощи спланированных и систематических проб с пищей, богатой ферментируемыми углеводами, можно определить как индивидуальный уровень переносимости, так и те продукты, использованием которых в составе диеты можно возобновить (D).
• После того как предприняты вышеуказанные меры, рассмотреть возможность использования пробиотиков. Выбирать и применять препараты по одному, наблюдая за эффектами, поскольку, по-видимому, вредных последствий применения пробиотиков у лиц с синдромом раздраженного кишечника не наблюдается (B).
• Пробный период назначения пробиотиков должен составлять не менее 4 недель, препараты применяются в дозе, рекомендованной производителем (B).
• У пациентов с СРК с преобладанием диареи рассмотреть возможность элиминационной или эмпирической диеты в тех случаях, когда пища служит возможным триггером для развития симптомов СРК (D).
• Если улучшение не наступает в течение 2-4 недель, то конкретный вид пищи вряд ли является причиной симптомов раздраженного кишечника (D).

В новых рекомендациях по диете приводятся положения и практические советы для диетологов, касающиеся эффективного диетологического контроля симптомов раздраженного кишечника у взрослых. Будущие исследования должны сосредоточиваться на клинической эффективности и/или безопасности применения диеты с использованием объективной оценки симптомов с учетом подтипа синдрома раздраженного кишечника.

Функциональные заболевания органов пищеварения, к которым относится синдром раздраженного кишечника, продолжают привлекать к себе неиссякаемый интерес врачей различных специальностей, микробиологов, генетиков и молекулярных биологов.

Анализ результатов недавних исследований, проведенных в разных странах, и в России в том числе, позволяет предположить, что именно биологические изменения, такие как изменение или выпадение функции отдельных белков, своеобразие качественного и количественного состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта, а не эмоциональные расстройства, возможно, служат первопричиной формирования симптомов у таких пациентов.

За всю историю изучения функциональных расстройств появление новых знаний о патогенезе влекло за собой применение новых групп лекарственных препаратов для облегчения симптомов. Так было при определении роли мышечного спазма, когда широко стали применяться лекарственные средства, нормализующие моторику; висцеральной гиперчувствительности, что повлекло за собой назначение пациентам агонистов периферических опиоидных рецепторов; эмоциональных нарушений, что сделало обоснованным применение психотропных препаратов, и, аналогичная ситуация произошла с изучением у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, цитокинового профиля, структуры и функции белков плотных клеточных контактов, белков сигнальных рецепторов, осуществляющих контакт организма человека с бактериями, обитающими в просвете кишки, а также исследованием разнообразия микробных клеток.

На основании полученных данных становится совершенно очевидной необходимость и обоснованность назначения пациентам с функциональными расстройствами кишечника пробиотиков, препаратов, способных оказывать влияние на двигательную активность кишки, супрессировать воспаление кишечной стенки, принимать участие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот, восстанавливать оптимальный состав кишечной микрофлоры.

Хочется надеяться, что изучение terra incognita, к которой можно отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта будет продолжено, и, в недалеком будущем мы получим обоснованную возможность назначать нашим больным еще более эффективные схемы лечения.

Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
(синдром раздражённой кишки, синдром раздражённой толстой кишки).

Определение
Согласно Римским критериям III, синдром раздражённого кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникающие в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3-х месяцев за шесть месяцев, предшествующих постановке диагноза.

Код по МКБ-10
K 58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей. 58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи.

Эпидемиология
В мире СРК страдает 10–20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30–40 лет. Средний возраст пациентов составляет 24–41 г. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1–2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК распространён так же часто, как среди женщин.

Классификация
Выделяют четыре возможных варианта СРК:

• СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул в ≥25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).
• СРК с диареей (жидкий или водянистый стул ≥25%, твёрдый или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации)
• cмешанная форма СРК (твёрдый или фрагментированный стул в ≥25%, жидкий или водянистый стул ≥25% всех актов дефекации).
• неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, так как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула (чем время прохождения содержимого больше, тем стул плотнее).

Бристольская шкала формы стула

• Отдельные твёрдые фрагменты.
• Стул оформленный, но фрагментированный.
• Стул оформленный, но с неоднородной поверхностью.
• Стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью.
• Мягкие фрагменты с ровными краями.
• Нестабильные фрагменты с неровными краями.
• Водянистый стул без твёрдых частиц, окрашенная жидкость.

Этиология

Стрессовые ситуации
Доказана прямая зависимость начала заболевания от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод, тяжёлая утрата), либо в виде хронического социального стресса протекать в настоящее время (тяжёлая болезнь кого-либо из близких).

Личностные особенности
Личностные черты могут быть обусловлены генетически, либо сформироваться под влиянием окружающей среды. К таким особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности, тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация).

Генетическая предрасположенность
Исследования, посвящённые роли генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств, в основном подтверждают роль генетических факторов в развитии заболевания, нисколько не умаляя при этом роль факторов окружающей среды.

Перенесённая кишечная инфекция
В исследованиях, посвящённых изучению СРК, показано, что постинфекционная форма возникает в 6–17% всех случаев заболевания; 7–33% больных, перенёсших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов СРК. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после перенесенной шигеллёзной инфекции, а у 8,7% больных связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni.

ПАТОГЕНЕЗ

По современным представлениям СРК — биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула).

Многоуровневый механизм формирования симптомов у больных СРК предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии, включающий в себя воздействие на все звенья их формирования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления СРК получили детальное освещение в работах отечественных и зарубежных учёных. Клинические формы заболевания, возможные сочетания кишечных и внекишечных симптомов, симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК, описаны самым подробным образом. Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:

• кишечные;
• относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;
• негастроэнтерологические.

Каждая отдельно взятая группа симптомов не столь важна в диагностическом плане, однако совокупность симптомов, относящихся к трём вышеперечисленным группам, в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз СРК весьма вероятным.

Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей.

Больной может характеризовать испытываемую боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Известен также «синдром селезёночной кривизны» — возникновение боли в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение ее в положении лёжа с приподнятыми ягодицами. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считают отсутствие боли в ночные часы.

Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи.

Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.

При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако примесь слизи в кале достаточно частая жалоба больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника.

Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника, однако, при данном заболевании достаточно часто встречается сочетание кишечных симптомов с жалобами, относящимися к другим отделам желудочно-кишечного тракта, а также негастроэнтерологическими жалобами.

В конце прошлого века в США было проведено исследование, согласно результатам которого у 56% больных с диагнозом СРК отмечались симптомы функционального расстройства пищевода, у 37% пациентов — признаки функциональной диспепсии, у 41% больных — симптомы функциональных аноректальных расстройств.

Негастроэнтерологические симптомы, такие как головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха очень часто выходят на первый план и играют главную роль в снижении качества жизни пациента, страдающего СРК. Авторы публикаций, посвящённых клиническим проявлениям синдрома раздраженного кишечника, обращают внимание на несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.

ДИАГНОСТИКА

Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания крайне важен для постановки правильного диагноза. При расспросе уточняют жилищно-бытовые условия пациента, состав семьи, состояние здоровья родственников, особенности профессиональной деятельности, нарушения режима и характера питания, наличие вредных привычек. Для анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесённые кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность).

При физикальном обследовании пациента обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепатоспленомегалия, отёки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

Обязательный компонент алгоритма диагностики СРК — лабораторные (общий и биохимический анализы крови, копрологическое исследование) и инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, колоноскопия у лиц старше 45-50 лет). При преобладании в клинической картине заболевания диареи целесообразно включение в план обследования пациента исследование кала для выявления токсинов А и В Clostridium difficile, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, дизентерийной амебы, гельминтов.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз СРК проводят со следующими состояниями.

• Реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, чёрный хлеб и др.), обильный приём пищи, изменение привычек питания.
• Реакции на приём лекарственных препаратов (слабительные, препараты железа, антибиотики, препараты жёлчных кислот).
• Кишечные инфекции (бактериальные, амёбные).
• Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
• Психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки).
• Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида).
• Эндокринные заболевания (гипертиреоз).
• Гинекологические заболевания (эндометриоз).
• Функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
• Проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна).

Показания к консультации других специалистов
Для больных, страдающих СРК, предусмотрено наблюдение у гастроэнтеролога и психиатра. Показания для консультации больного у психиатра:

• врач-терапевт подозревает у пациента психическое расстройство;
• высказывание пациентом суицидальных мыслей;
• пациент нуждается в назначении психотропных препаратов (для купирования боли);
• в анамнезе пациента есть указания на обращение в большое количество лечебных учреждений;
• в анамнезе у пациента есть указания на сексуальное насилие или другую психическую травму.

Пример формулировки диагноза
Синдром раздраженного кишечника с диареей.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения
Целью лечения пациента, страдающего СРК, считают достижение ремиссии и восстановление социальной активности. Лечение в большинстве случаев проводят амбулаторно, госпитализация предусмотрена для проведения обследования и при трудностях в подборе терапии.

Немедикаментозное лечение
Для лечения пациентов, страдающих СРК, во-первых, показано проведение общих мероприятий, включающих в себя:

• обучение больного (ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом);
• «снятие напряжения» предполагает акцентуацию внимания пациента на нормальных показателях проведённых исследований. Больной должен знать, что у него нет тяжёлого органического заболевания, угрожающего жизни;
• диетические рекомендации (обсуждение индивидуальных привычек питания, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания). Для определения продуктов питания, вызывающих ухудшение состояния у конкретного пациента, следует рекомендовать ведение «пищевого дневника».

Медикаментозное лечение
В настоящее время, с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма, а также лекарственных средств, оказывающих влияние на эмоциональную сферу.

Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки пока не нашли широкого применения у данной категории больных.

Препараты для купирования боли

Для купирования боли при СРК применяются различные группы спазмолитиков: блокаторы М-холинорецепторов, натриевых и кальциевых каналов.

На основании мета-анализа 22 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности спазмолитических препаратов для лечения абдоминальной боли у больных СРК, в которых приняли участие 1778 пациентов, было показано, что эффективность данной группы препаратов составляет 53-61%, (эффективность плацебо – 31-41%). Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного) при применении спазмолитиков варьировал от 3,5 до 9 (3,5 – при лечении гиосцина бутилбромидом). Гиосцина бутилбромид был рекомендован как препарат первой линии в данной фармакологической группе для лечения абдоминальной боли в связи с высоким уровнем проведенных исследований и большой выборкой больных Таким образом, уровень исследований, в которых подтверждалась эффективность данной группы препаратов, был достаточно высоким и приравнивался к I категории, уровень практических рекомендаций – категории А.

Препараты для купирования диареи

Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты как лоперамида гидрохлорид, смекта, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.

Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида с другими антидиарейными средствами, уровень доказательности эффективности приема лоперамида относится ко II категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории А (при диарее, не сопровождающейся болью) и категории С – при наличии боли в животе.

Приводятся данные об эффективности диоктаэдрического смектита в лечении СРК с диареей, однако, уровень доказательности при этом соответствует II категории, а уровень практических рекомендаций – категории С.

Согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNТ оказался равным 10,2. Несмотря на высокую эффективность рифаксимина, нет данных о длительной безопасности приема препарата. Исследования, в которых подтверждалась эффективность рифаксимина, можно отнести к I категории, уровень практических рекомендаций – к категории В.

Пробиотики, содержащие B. Infantis, B. Animalis, L. Plantarum, B.breve, B.longum, L. Acidophilus, L. casei, L.bulgaricus, S.thermophilus в различных комбинациях, эффективны для облегчения симптомов заболевания; уровень доказательности II категории, уровень практических рекомендаций — В.

Препараты для лечения запора

Лечение хронических запоров, в том числе СРК с запором, начинается с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки, увеличение содержания растительной клетчатки, а также усиление физической активности. Однако с позиций медицины, основанной на доказательствах, уровень исследований, в которых изучалась эффективность общих мероприятий (диета, богатая клетчаткой, регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости, физическая активность) был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях.

Таким образом, уровень доказательности соответствует III категории, достоверность практических рекомендаций – категории С.

Для лечения СРК с запором применяются слабительные следующих групп:

• слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);
• осмотические слабительные (макроголь 4000, лактулоза);
• слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил).

Слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания. Опубликован мета-анализ 12 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (591 пациент), посвященных изучению эффективности применения слабительных данной группы в лечении запора у больных СРК, однако, большая часть данных исследований была выполнена 10-15 лет назад. Тем не менее, слабительные, увеличивающие объем каловых масс, оказывались эффективными у каждого 6-ого пациента СРК с запором (NNT=6).

Эффективность препаратов данной группы, в частности псиллиума, доказана в исследованиях категории II, уровень практических рекомендаций может быть отнесен к категории В (American College of Gastroenterology (ACG), American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS).

Осмотические слабительные. Способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не всасываются и не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Препараты данной группы увеличивают частоту стула у больных СРК с запорами с 2,0 до 5,0 в неделю. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных CРК с преобладанием запоров на фоне приема полиэтиленгликоля и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 месяцев) и использование в педиатрии. Однако, при применении отдельных слабительных данной группы (например лактулозы), нередко возникает такой побочный эффект, как вздутие живота. Для предотвращения развития метеоризма, при сохранении исходной эффективности, синтезирован комбинированный препарат на основе порошка микронизированной безводной лактулозы в сочетании с парафиновым маслом (Трансулоза). Благодаря микронизации улучшается осмотическое действие лактулозы, что позволяет снизить дозу препарата по сравнению с раствором лактулозы. Парафиновое масло сокращает развитие слабительного эффекта до 6 часов и обеспечивает дополнительные эффекты размягчения и скольжения.

Согласно данным ACG и ASCRS, уровень доказательности эффективности данной группы препаратов – I, однако, уровень доказательности практических рекомендаций варьирует: от категории А (по данным AGG), до категории В (по данным ASCRS).

Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки. Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Согласно результатам недавно проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю).

Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории II. Согласно данным ACG, уровень практических рекомендаций относится к категории В, по данным ASCRS – С, что, вероятно, связано с возможностью возникновения боли на фоне приема стимулирующих слабительных.

Препараты комбинированного действия

Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания – абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые — с учетом механизма своего действия — способствуют и уменьшению боли в животе, и нормализации частоты и консистенции стула.

Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга. Препарат данной группы – тримебутина малеат – безопасен при длительным применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК, а также эффективнее мебеверина уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли.

Уровень доказательности эффективности применения тримебутина соответствует II категории, уровень практических рекомендаций – категории В.

К препаратам комбинированного действия для лечения пациентов с СРК может быть отнесен также препарат Метеоспазмил, включающий в себя два активные компонента — альверина цитрат и симетикон.

Уровень доказательности исследований, подтверждающих эффективность Метеоспазмила, относится ко I категории, уровень практических рекомендаций – к категории А.

Пробиотические препараты эффективны для лечения и профилактики целого ряда заболеваний. Показания к назначению пробиотиков сформулированы группой экспертов Йельского университета на основании анализа опубликованных в научной литературе результатов проведенных исследований.

Доказана эффективность пробиотиков, содержащих такие микроорганизмы как B. Infantis, B. Animalis, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, S. Thermophilus а лечении СРК. Уровень доказательности исследований, подтверждающих эффективность пробиотичесих препаратов, можно отнести к I категории, уровень практических рекомендаций – к категории В.

В целом, пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствововать целому ряду требований:

• в препарате не должны содержаться вещества, не указанные на этикетке (дрожжи, плесень и др);
• капсула или оболочка таблетки должна обеспечивать доставку бактериальных клеток кишку.

Пробиотики обычно производятся в стране их потребления во избежание нарушений условий их хранения при транспортировке.

В РФ для лечения пациентов СРК, независимо от варианта течения заболевания, разработан и применяется Флорасан Д, отвечающий всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам. Одобрен Российской гастроэнтерологической ассоциацией.

Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, а также для облегчения боли в животе.

По данным мета-анализа 13 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включавших 789 больных, и проведенных с целью оценки эффективности ТЦА и СИОЗС у пациентов, страдающих данным заболеванием, показатель NNT оказался равным 4 – для ТЦА и 3,5 – для СИОЗС. Однако при назначении психотропных препаратов следует учитывать, что приверженность больных к лечению данными препаратами низкая и 28% пациентов самостоятельно прекращают их прием.

Эффективность психотропных препаратов доказана в исследованиях, которые могут быть отнесены к I категории, тем не менее, уровень практических рекомендаций, согласно American College of Gastroenterology (ACG), соответствует категории В, что связано с недостаточным количеством данных о их безопасности и переносимости у больных CРК.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение больных СРК не показано.

Обучение больного

Обучение больного — важная составная часть комплексного лечения СРК. В качестве примера обучающего материала далее приведён следующий информационный листок для пациента.

Что делать, если Вам поставили диагноз «синдром раздражённого кишечника»?

Во-первых, надо помнить, что прогноз при этом заболевании благоприятный. Синдром раздражённого кишечника не приводит к развитию злокачественных опухолей кишки, язвенного колита или болезни Крона.

Во-вторых, следует находиться под наблюдением доктора, в компетентности которого Вы уверены, которому полностью доверяете и можете рассказать о самых незначительных изменениях в своём самочувствии и причинах, на Ваш взгляд, их вызвавших.

В-третьих, необходимо обращать внимание на то, как Вы питаетесь. Совершенно недопустимо есть 1–2 раза в день, помногу. Такой режим питания вне всякого сомнения вызовет боли, вздутие живота и нарушение стула. Приём пищи 4–5 раз в день небольшими порциями облегчит Ваше самочувствие.

Хорошо известно, что определённые продукты питания усиливают неприятные симптомы, поэтому целесообразно вести пищевой дневник для того, чтобы исключить продукты, ухудшающие Ваше состояние.

Как вести пищевой дневник?

Необходимо записывать, какие продукты Вы употребляли в течение дня, какие неприятные ощущения при этом возникали. Фрагмент пищевого дневника представлен в табл. 17-1.

Таблица 17-1. Пример записей в пищевом дневнике

Помните! Выбор препарата или комбинации препаратов и длительность курса лечения определяет врач!

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания для больного неблагоприятный — длительной клинической ремиссии удаётся добиться только у 10% пациентов, у 30% больных происходит значительное улучшение самочувствия. Таким образом, около 60% пациентов, несмотря на проводимое лечение, продолжают испытывать боли в животе, страдать от избыточного газообразования и неустойчивого стула.

Прогноз заболевания для болезни благоприятный — частота развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака не превышает таковую в общей популяции.

Актуальость

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – широко распространенное гастроэнтерологическое заболевание, симптомы которого нередко ассоциированы с употреблением определённых продуктов. 

Эксперты Американкой Гастроэнтерологической Ассоциации выпустили практические рекомендации относительно диетических подходов у пациентов с СРК.

Методы

Эксперты выполнили систематический обзор литературы с целью выявления наиболее эффективных диетических рекомендаций у пациентов с СРК.

Рекомендации

• Диетические рекомендации следует давать пациентам, которые понимают связь между  желудочно-кишечными симптомами и питанием и мотивированы на изменение рациона.
• Пациентов с СРК, которым нельзя отнести к кандидатам к рестриктивному рациону, считают лиц с высоким риском недоедания, не имеющих продовольственной безопасности, имеющих расстройства пищевого поведения или неконтролируемые психиатрические заболевания. Рутинный скрининг расстройств пищевого поведения необходим перед изменением рациона.
• Специфические вмешательства (в том числе, диета или назначение медикаментозной терапии) должны проводиться в течение ранее определённого времени с последующей оценкой клинического ответа. В отсутствии ответа, следует использовать альтернативные подходы.
• Перед консультацией по рациону питания пациенты должны предоставить полную информацию об их диетических привычках и продуктах, которые ассоциированы с симптомами.
• Растворимые волокна эффективны в улучшении симптомов СРК.
• В настоящее время диета с низким содержанием-FODMAP имеет наибольшую доказательную базу при СРК.
• Диета с низким содержанием FODMAP имеет 3 фазы: 1) ограничение (продолжительность не более 4-6 недель), 2) повторное введение продуктов, содержащих FODMAP, 3) персонализация диеты на основании результатов фазы повторного введения продуктов, источников FODMAP.
• Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что безглютеновая диета может улучшить симптомы СРК, однако рандомизированные контролируемые исследования носят противоречивый характер.
• В настоящее время нет надежных биомаркеров, предопределяющих ответ на диетические вмешательства у пациентов с СРК.