Э. Р. Гайсина
студентка 5-го курса, кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава
Ю. В. Фазылова
к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава
Г. Р. Рувинская
Несмотря на то что в современной литературе представлены различные методики лечения проявлений красного плоского лишая (КПЛ) на слизистой оболочке полости рта (СОПР), проблемы, связанные с заболеванием, остаются актуальными и на сегодняшний день. Продолжается изучение этиологии и патогенеза заболевания, изыскание лекарственных средств.
Целью нашей работы стали составление, применение и оценка эффективности предложенной схемы лечения больных с сочетанными проявлениями КПЛ СОПР.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 15 пациентов (женщины) в возрастной категории 45—65 лет, у которых были выявлены сочетанные проявления КПЛ СОПР (типичная, экссудативно-гиперемическая, атипичная формы) В анамнезе обследованных больных встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.
Рис. 1. Проявления красного плоского лишая в полости рта до лечения.
Наблюдаемые пациенты предъявляли жалобы на наличие самопроизвольной боли в полости рта, чувство жжения, стянутости и сухости, затрудненные речь и прием пищи из-за болезненности, нарушение общего состояния (слабость, апатия, раздражительность) и режима сна. Часть больных указала на длительность течения заболевания (в течение последних нескольких лет, месяцев), с периодами обострений. Попытки самолечения оказались безрезультатными.
При составлении схемы обследования и лечения учитывались преобладающие компоненты фактора риска развития заболевания в патогенезе КПЛ, в связи с чем обследованные были условно разделены на следующие группы:
Лица с сопутствующей патологией внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы).
Лица, у которых преобладали местные травматические факторы (острые края зубов и пломб, использование при протезировании пластмасс и разнородных металлов, кариес пришеечной области, травматический прикус, аномалии положения зубов, нерациональная гигиена полости рта).
В качестве комплексной терапии КПЛ СОПР была применена следующая схема лечения.
Профессиональная гигиена полости рта и лечение патологии пародонта (по показаниям).
Консультация врача стоматолога-ортопеда, хирурга (по показаниям).
Антисептическая обработка полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата.
Мягкие повязки с 5%-ной тетрациклиновой мазью и гелем «Солкосерил» поочередно (экспозиция — 10 минут, ежедневно 3 раза в день в течение 14 дней).
Инъекции 1%-ного раствора никотиновой кислоты (0,5 мл), разведенного в 1 мл 2%-ного раствора лидокаина, в область поражения, субмукозно (через день, курс — 10 инъекций).
Общее лечение включало:
Таблетки «Метилурацил» по 0,5 г 3 раза в день в течение 4 недель.
Таблетки «Делагил» по 0,2 г 2 раза в день в течение 4 недель.
Капсулы «Аевит» по 0,5 г 2 раза в день в течение 14 дней.
Таблетки «Аскорутин» по 0,05 г 3 раза в день в течение 3 недель.
Консультация врача-терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога.
Одним из обязательных мероприятий являлась психологическая подготовка пациентов. С каждой из наблюдаемых пациенток перед началом лечения проводилась беседа, направленная на выработку мотивации тщательного соблюдения предложенной схемы лечения и систематического посещения стоматолога для динамического наблюдения в отдаленные сроки наблюдения, даже при достижении ремиссии заболевания.
Критериями оценки эффективности проведенной терапии явились клинико-субъективные показатели по результатам опроса пациентов, динамика показателей воспалительной реакции слизистой оболочки полости рта, контурирование элементов, выраженность сетки Уитхема, сроки эпителизации элементов.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования показали улучшение общего состояния, восстановление ритма сна, появление аппетита, отсутствие жалоб на чувство жжения, сухость, дискомфорт в полости рта у всех пациенток в среднем на 3—5-е сутки после начала терапии.
В полости рта отмечались значительное уменьшение признаков воспалительной реакции — восстановление цвета слизистой: из ярко-красной при экссудативно-гиперемической и атипичной формах до розового цвета, ослабление контуров сетки Уитхема, восстановление рельефа слизистой оболочки десны, формы десневых сосочков при атипичной форме
Рис. 2. Результат проведенного лечения.
Обследование через 1 месяц после начатого лечения: у 11 (73,3 %) пациенток наблюдалось состояние, характерное для типичной формы КПЛ СОПР, когда у пациентов нет жалоб, а на слизистой оболочке только при тщательном, целенаправленном осмотре определялась слабовыраженная сетка папул. Аналогичное состояние полости рта сохранялось в отдаленные сроки (через 6 месяцев после завершенного курса лечения, общая длительность которого составила 4 недели) у 9 (60 %) пациенток, у 2 (13,3 %) отмечался рецидив заболевания — проявления на СОПР признаков экссудативно-гиперемической формы КПЛ. Лишь у 1 (6,7 %) пациентки результаты проводимого лечения были условно положительными — отмечалось лишь незначительное улучшение как общего состояния, так и состояния СОПР, что связано с нарушениями схемы питания и с неполным соблюдением предложенной схемы лечения.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенной схемы при лечении сочетанных проявлений (3 и более форм) КПЛ СОПР в короткие сроки у более чем 70 % пациентов, что подтверждают данные современной литературы.
В то же время результаты позволяют нам рекомендовать эту схему лечения к регулярному применению врачами стоматологами-терапевтами на обычном стоматологическом приеме при лечении сочетанных форм КПЛ СОПР, так как она достаточно проста и не требует значительных экономических вложений со стороны пациента. Главное правило — устранение первопричины и лечение основного заболевания, залог восстановления нормальной жизнедеятельности организма.
Важным мероприятием, влияющим на общий результат проведенной терапии, являются психологическая подготовка и поддержка больного. Большинство больных КПЛ имеют скрытую или явную канцерофобию. Не исключено развитие рецидива заболевания, что требует повторного лечения. Врач должен разъяснить больному важность лечебных мероприятий, оказать психологическую поддержку.
Лечение хронических заболеваний слизистой оболочки рта входит в число наиболее сложных и актуальных проблем в практической стоматологии. Наиболее клинически сложным в диагностике и лечении являются дерматозы с проявлениями, в том числе изолированными на слизистой оболочке — красный плоский лишай. Выбор методов лечения позволяет оптимизировать общие схемы лечения проявлений этого дерматоза на слизистой оболочке рта.
В работе представлены данные, основанные на собственных клинических примерах, об особенностях проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке рта, как осложненных кандидозом, так и без отягощающих факторов.
Ключевые слова: красный плоский лишай, кандидоз полости рта, терапевтическая стоматология, слизистая оболочка рта, поражения слизистой оболочки рта.
Учитывая сложность патогенеза красного плоского лишая, лечение данной патологии вызывает трудности. Получить позитивный результат возможно лишь в случае комплексного и индивидуализированного подхода к пациенту. Основными задачами лечения является ликвидация кератоза, воспаления, нормализация процесса ороговения, а также достижение стойкой ремиссии.
Лечение всех пациентов обязательно начинается с проведения профессиональной гигиены полости рта, обучения рациональной гигиене, санации полоти рта. Под санацией подразумевается устранение местных раздражающих факторов, сошлифовывание острых краев зубов, устранение очагов одонтогенной инфекции.
Рекомендуется консультация врача-ортопеда для оценки состояния имеющихся конструкций.
Лечебный блок, условно говоря, разделяется на 2 этапа:
1 этап — включал в себя проведение инициальной терапии (антисептическая обработка полости рта 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата; аппликационная анестезия гелем лидоксор 10 %, супра- и субгингивальный скейлинг под прикрытием антисептика; введение в пародонтальные карманы препарата «Альвожил» с экспозицией 4–6 часов; назначение общей этиотропной и патогенетической терапии: антибактериальный препарат широкого спектра действия флексид (левофлоксацин) 500 мг 1 раз в день в течение 5 дней; нестероидный противовоспалительный препарат фаспик (L-аргининовая соль ибупрофена) 200 мг 2 раза в день в течение 5 дней, полиферментный препарат вобэнзим 2 таб. 4–5 раз в день в течение 1 месяца; диета, исключающая прием острой, солёной, жареной пищи, а также пищевых продуктов, богатых органическими кислотами:
Необходимо отметить, что довольно часто КПЛ протекает совместно с кандидозом, которое осложняет основное заболевание. При назначении комплексной терапии нужно учитывать данную особенность, для оптимизации методов лечения.
Для подтверждения диагноза кандидоз полости рта необходимо провести микробиологическое исследование соскоба с пораженного участка. Для определения кандидоза полости рта наличие колоний должно быть более 1000 КОЕ.
Для лечения кандидоза необходимо назначение антимикотических препаратов, с учетом чувствительности.
Инфицирование Candida albicans может быть важным фактором в злокачественной трансформации КПЛ. В последнее время неуклонно увеличивается заболеваемость кандидозом, при этом наиболее частым возбудителем остается Candida albicans. В исследованиях Лисовской С. А., 2008, показано наличие штаммов, обладающих выраженными дерматонекротическими, адгезивными и гемолитическими свойствами, и отличающихся по ряду биологических свойств от штаммов, выделенных от здоровых лиц. При кандидозе полости рта четко прослеживается влияние неспецифических и иммунологических защитных факторов. Основным специфическим фактором
На основании изложенного определена цель исследования — оптимизация методов лечения проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке рта.
Материалы и методы исследования.
По данным исследования, проведенного на базе кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Казанского государственного медицинского университета» МЗ РФ в период 2017–2018 гг., проанализирована частота, характер поражений, клиническая симптоматика заболевания. Под наблюдением находилось 27 пациентов в возрасте от 47 до 65 лет — женщины, которым по данным анамнеза, клинического осмотра и результатов обследования был диагностирован «красный плоский лишай (КПЛ), типичная, эрозивно-язвенная формы». Локализация патологических элементов преимущественно была на слизистой оболочке щек и боковых поверхностях языка. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики все пациентки был обследованы дерматологом, а также консультированы другими специалистами (аллерголог, гастроэнтеролог, эндокринолог и т. д.) в зависимости от соматического статуса обследованных. В качестве дополнительных лабораторных обследований были назначены общий и биохимический анализы крови, анализ крови на парентеральные инфекции и бактериоскопическое исследование соскоба с элементов поражения с целью выявления грибковой контаминации. Для лечения проявлений КПЛ на слизистой оболочке рта всем пациентам проводилась традиционная патогенетическая терапия с назначением препаратов общего и местного действия. Также была проведена профессиональная чистка зубов, подбор средств индивидуальной гигиены — мягкая щетка, зубная паста «Сплат Зеро Баланс». Курс динамического наблюдения составил 4 месяца. Критериями эффективности проводимой терапии явились уменьшение жалоб пациентов, сроки эпителизации эрозивно-язвенных элементов.
Результаты исследования показали, что у 26 (98 %) обследованных наблюдается контаминация слизистой оболочки рта в области поражения дрожжевыми грибами рода Сandida в количестве в среднем 103–104 колоний, что осложнило течение красного плоского лишая и определило выраженность клинических симптомов и стойкость к традиционной терапии. В связи этим в состав комплексной терапии КПЛ были включены антимикотики с учетом чувствительности — 15 (57 %) пациенткам был назначен препарат «Пимафуцин» по 1 таблетке (100мг) 4 раза в сутки; остальные пациентки (11 человек) принимали «Нистатин» по схеме: таблетку 500 тыс. единиц помещали за щеку до полного рассасывания после еды и чистки зубов 3 раза в день. Для обработки слизистой оболочки рта с учетом аллергологического статуса 3 раза в день назначался «Тетраборат натрия», разведенный в теплом солевом растворе. Курс лечения составил две недели.
В результате проводимой комплексной терапии проявлений КПЛ на слизистой оболочке, осложненных грибковой инфекцией, нами были диагностированы признаки клинически стойкой ремиссии у 19 (73,2 %) пациенток уже через месяц наблюдения и лечения, что выражалось в отсутствии жалоб и полной эпителизации эрозивно-язвенных элементов КПЛ, уменьшения выраженности сетки Уикхема на фоне хорошей индивидуальной гигиены рта. У 5 (19,2 %) пациенток на этих сроках сохранялись остаточные явления деструктивного поражения КПЛ, а у 2 (7,6 %) пациенток клиническая картина КПЛ не имела достоверных изменений, что возможно связано с нарушениями гигиенического ухода и несоблюдением рекомендаций по лечению в полном объеме. Результаты повторного микологического исследования также показали снижение количества Candida albicans в среднем до 10 колоний, что является вариантом лабораторной нормы.
Обследование в отдаленные сроки — через 4 месяца, показало, что признаки ремиссии КПЛ на фоне отсутствия грибковой контаминации сохранились у 75 % пациентов, находящихся на диспансерном учете.
Вывод: включение в план диагностических мероприятий исследования микробиологического пейзажа с элементов поражения, а в план лечебных мероприятий противомикробных препаратов местного и общего действия у пациентов с проявлениями красного плоского лишая на слизистой оболочке рта, способствует формированию клинически стойкой ремиссии КПЛ уже через месяц от начала лечения, с сохранением полученных результатов на отдаленных сроках наблюдения.
Основные термины (генерируются автоматически): слизистая оболочка рта, кандидоз полости рта, лишай, день, лечение, пациент, стойкая ремиссия, элемент поражения, эрозивно-язвенная форма, грибковая контаминация.
Классическая форма заболевания
Симптомами классической формы розового лишая являются:
Атипичные формы заболевания
Рецидивный розовый лишай
Точный механизм возникновения розового лишая не известен. Однако следующие факторы позволяют предполагать инфекционную причину данного дерматоза:
Международная классификация болезней 10 пересмотра кодирует розовый лишай как L42.
Общепринятой классификации заболевания пока не существует, но зарубежными дерматологами предложена следующая клиническая классификация:
Беременность и розовый лишай
Так, проведённое исследование 38 женщин, заболевших во время беременности в первые 15 недель, показало, что у девяти из них в дальнейшем наблюдались преждевременные роды, а у пяти — самопроизвольные аборты. При этом у всех пациенток были обнаружены высокие титры антител к иммуноглобулину G (IgG) против герпесвирусов шестого и седьмого типов.
В шести случаях у новорождённых была выявлена гипотония, слабая подвижность и гиперреактивность.
При исследовании эмбриональной ткани, полученной в одном случае, были обнаружены признаки вирусного цитопатического (клеточного) повреждения. Это указывает на то, что розовый лишай является системной герпесвирусной инфекцией, приводящей к трансплацентарной передаче вируса (от матери к ребёнку).
Рекомендованная лабораторная диагностика:
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют от:
Биопсия
Красный плоский лишай полости рта – хронический стоматодерматоз, сопровождающийся появлением элементов в виде узелков, папул, бляшек, эрозий, пузырей и воспалительно-дистрофическими поражениями слизистой оболочки ротовой полости. Для диагностики, в т. ч. дифференциальной, необходим тщательный осмотр, сбор анамнеза, проведение лабораторных и инструментальных исследований: биопсии с морфоцитологическим анализом материала, иммунофлюоресценции, люминесцентной диагностики, определения микротоков, биохимического исследования крови и аллергологических проб. Лечение подбирается индивидуально и включает в себя комплекс из медикаментов местного и общего воздействия.
Общие сведения
Красный плоский лишай (КПЛ) полости рта — патология слизистой оболочки, для которой характерно формирование различных элементов с нарушением трофических процессов в пораженных тканях. Данное заболевание можно отнести к наиболее распространенным дерматозам полости рта, его изолированные признаки встречаются примерно у 2% населения, однако среди больных кожной формой КПЛ оральные проявления развиваются у 50-75%. Пациентами, как правило, являются женщины в возрасте 30-50 лет, значительно реже патология встречается у пожилых людей и детей. Патологические очаги располагаются в задних отделах щек и позадимолярной области, на деснах, языке, губах, слизистой оболочке твердого неба. Красный плоский лишай полости рта – незаразная патология, ее возникновение связано с индивидуальной предрасположенностью конкретного индивида.
Причины красного плоского лишая полости рта
На сегодняшний день в стоматологии не сложилось общепризнанной теории, и наиболее прогрессивным взглядом на механизм возникновения заболевания считается иммунно-аллергическая гипотеза, рассматривающая его как многофакторную патологию, в основе которой — нарушение процессов иммунной регуляции. Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов изменяется клеточный иммунитет. Так, большая часть Т-клеток воспалительного инфильтрата относится к группе CD8 +, а активация Т-клеток напрямую связана с повышением уровня Th1 цитокинов и молекул межклеточной адгезии в клетках Лангерганса и макрофагах. Как следствие, возникает интенсивный воспалительный ответ. Еще одним механизмом этиопатогенеза красного плоского лишая полости рта выступает дегрануляция тучных клеток и активация матричных металлопротеиназ. По мнению некоторых ученых, хронический характер заболевания также связан с недостаточностью иммуносупрессивных механизмов.
К провоцирующим факторам относят хронический стресс и сильные нервные потрясения. Большинство пациентов имеют проблемы с состоянием ЖКТ, поджелудочной железы и печени. Ряд исследователей отмечают взаимосвязь КПЛ с эндокринными и сердечно-сосудистыми расстройствами, в частности, сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Сочетание двух последних нозологий с КПЛ носит название «синдрома Гриншпана». К возникновению заболевания может приводить травматизация слизистой рта острыми краями зубов, нависающими пломбами, неграмотно подобранными протезами. Использование протезов из разнородных металлов провоцирует появление гальванических токов, изменяющих работу ряда ферментов слюны и являющихся триггером красного плоского лишая в полости рта.
Существуют также данные о токсико-аллергической природе заболевания. Так, лихеноидная реакция полости рта описана у пациентов, чья деятельность связана с проявкой цветной кинопленки, контактирующих с парафенилдиамином и имеющих в анамнезе данные о длительном приеме тетрациклина и препаратов золота.
Симптомы красного плоского лишая полости рта
В отечественной классификации принято различать шесть форм КПЛ: типичную, экссудативно-гиперемическую, гиперкератотическую, эрозивно-язвенную, буллезную и атипичную. Каждая имеет свои особенности течения, но при любых вариантах заболевания происходит образование патологических очагов или дефектов слизистой оболочки полости рта. Во многих случаях пациенты не высказывают каких-либо жалоб, но для некоторых форм характерны боль и жжение во рту, усиливающиеся в процессе приема пищи.
У 45% пациентов диагностируется типичная форма. При осмотре выявляют мелкие (диаметром до 2 мм) серовато-белые узелки полигональной формы, при слиянии образующие рисунок кружев. При экссудативно-гиперемическом варианте папулы серого цвета определяются на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки. Данная форма красного плоского лишая полости рта характерна для 25% пациентов. Для гиперкератотической формы свойственно наличие серых бляшек, имеющих тенденцию к постепенному огрубению и возвышению над окружающими тканями. Некоторые пациенты при этом отмечают чувство сухости и шероховатости во рту.
Наиболее тяжелой формой, диагностируемой у 23% пациентов, считается эрозивно-язвенная. Ее характеризует выраженное воспаление и формирование на слизистой оболочке эрозий и язв разнообразной формы. Их поверхность покрывает фибринозный налет, при его удалении патологические элементы начинают кровоточить. При данной форме КПЛ пациенты обычно предъявляют жалобы на сильные боли и чувство жжения.
Буллезная форма диагностируется лишь у 3% пациентов и сопровождается образованием плотных пузырей диаметром до 1,5 см с геморрагическим экссудатом. Максимум через двое суток пузыри вскрываются, оставляя после себя эрозии неправильной формы, покрытые фибринозной пленкой. При буллезной форме дно эрозий быстро эпителизируется. Атипичная форма КПЛ встречается в 4% случаев, элементы локализуются преимущественно на верхней губе и деснах. При осмотре нередко можно выявить расширение устьев слюнных желез.
Важно отметить, что у одного больного одновременно могут наблюдаться признаки нескольких форм заболевания или трансформация одного вида в другой. Болезнь имеет хроническое течение с наличием периодов обострения. При красном плоском лишае полости рта существует вероятность малигнизации патологических элементов. Озлокачествление встречается всего у 1% пациентов, обычно у лиц пожилого возраста, имеющих длительный анамнез эрозивно-язвенной формы КПЛ. В этом случае отмечается уплотнение инфильтрата в основании патологического элемента и усиление процессов кератинизации.
Диагностика красного плоского лишая полости рта
Для полноценной диагностики необходимо собрать подробный анамнез, включающий данные о генетической предрасположенности, перенесенных и сопутствующих патологиях, наличии провоцирующих факторов, аллергологической и иммунологической отягощенности и этапности развития симптоматики. Врачу-стоматологу следует помнить о возможности поражения кожных покровов и уточнить этот момент у пациента. Необходимо оценить состояние ортопедических конструкций, особенно если речь идет о металлических протезах. В таких случаях определяется электрохимический состав слюны и наличие микротоков. При необходимости пациента направляют на консультацию к дерматологу, неврологу, гастроэнтерологу, эндокринологу, аллергологу-иммунологу и т. д. Может потребоваться биохимический анализ крови, оценка иммунного статуса и аллергологические пробы для выявления сенсибилизации к медикаментам, химическим и стоматологическим материалам.
Но главным инструментом диагностики красного плоского лишая полости рта является биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием полученного материала. К достоверным признакам заболевания относится умеренно выраженная гиперплазия эпителия, признаки гипер- и паракератоза, гранулеза. При этом в базальном слое отмечается незначительная вакуолизация, которая при затяжном течении приобретает характер выраженной дегенерации. В субэпителиальных слоях обнаруживается лимфоидный инфильтрат. При подозрении на малигнизацию необходимо провести цитологическое исследование полученного образца на наличие атипичных клеток. Важную роль в диагностике играет прямая иммунофлюоресценция, при которой в субэпителиальных слоях отмечается скопление IgM (реже IgA и С3). Для подтверждения диагноза мазки-отпечатки с поверхности папул рассматривают в лучах лампы Вуда, где патологические элементы дают желтовато-оранжевое свечение.
Дифдиагностика основывается на сравнительной морфологии патологических элементов. Красный плоский лишай полости рта следует отличать от кандидоза, дискоидной красной волчанки, вторичного сифилиса, лейкоплакии и ранних стадий плоскоклеточного рака. Для форм, сопровождающихся наличием эрозий, проводят дифференциальную диагностику с афтозными поражениями, пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой, многоформной эритемой, токсико-аллергическими реакциями и острыми формами СКВ.
Лечение красного плоского лишая полости рта
Подбор медикаментов производят, исходя из причины, остроты процесса и сопутствующих патологий. При бессимптомном течении и единичных папулезных элементах порой даже не требуется какого-либо медикаментозного вмешательства. Эрозивные и язвенные поражения, напротив, нуждаются в своевременной терапии, в противном случае велик риск ухудшения состояния пациента и присоединения инфекции. Для купирования воспалительного процесса используются топические кортикостероиды. Пероральные формы применяют только в крайне тяжелых случаях. При первых признаках улучшения дозировку препарата необходимо снизить и в дальнейшем произвести отмену во избежание побочных эффектов. Помимо топических стероидов, местное лечение заболевания включает в себя обезболивание (раствор анестезина или пиромекаина) и ускорение регенерации (метилурацил, витамин Е в масле). Для профилактики кандидоза на фоне применения стероидных гормонов рекомендуется прием противогрибковых средств перорально (флуконазол, Нистатин) или в виде мазей (Гризеофульвин, Кетоконазол). В ряде случаев с целью местной иммуносупрессии могут назначаться топические ингибиторы кальциневрина (Такролимус, Пимекролимус). Для ускорения регенерации тканей рекомендуется прием поливитаминов.
Всем пациентам с нервными расстройствами необходима седативная терапия (настойка валерианы и пустырника, Феназепам, Сибазон). Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом требуется гипосенсибилизирующая терапия (Кларитин, Зиртек, Эриус). Если заболевание сопровождается иммунодефицитом, назначают иммуномодулирующую терапию (Ликопид, Миелопид, Интерферон). Для улучшения активности ферментов и ускорения синтеза нуклеиновых кислот используются противомалярийные препараты (Делагил, Резохин).
Также эффективны физиотерапевтические методы (электро- и фонофорез), а некоторым пациентам с длительно незаживающими эрозиями при вероятности малигнизации рекомендуется хирургическое вмешательство. Кроме того, всем без исключения пациентам необходимо провести полноценную санацию полости рта и устранить все раздражающие факторы (острые края зубов, нависающие пломбы, травмирующие ортопедические конструкции) и очаги хронического воспаления (кариес, пульпит, пародонтит). Необходимо отказаться от курения, спиртного, горячей и острой пищи и придерживаться щадящей диеты. Важно не допускать нервного перенапряжения и по возможности избегать стрессов.
Прогноз и профилактика красного плоского лишая полости рта
Своевременная постановка диагноза и выявление причин позволяют подобрать патогенетическую терапию и провести успешное лечение. В таком случае прогноз заболевания благоприятный. Но поскольку красный плоский лишай полости рта относится к хроническим дерматозам, пациент должен находиться на диспансерном учете и регулярно проходить обследование у дерматолога и стоматолога. Отсутствие необходимого медикаментозного вмешательства приводит к отягощенному течению и появлению осложнений. Профилактика красного плоского лишая состоит из соблюдения требований гигиены полости рта, прохождения профосмотров стоматолога 1 раз в полгода, лечения стоматологических и соматических заболеваний, отказа от курения и других вредных привычек.
Красный плоский лишай полости рта — лечение в Москве
Дифференциальная диагностика поражений слизистой оболочки полости рта, протекающих на фоне соматической отягощенности, представляет сложную проблему, решение которой требует междисциплинарного подхода. Зачастую при диагностике слизисто-кожных поражений «добрую службу» могут сослужить кожные проявления заболевания. Исключение составляет красный плоский лишай при изолированном поражении полости рта.
Так, при «классическом варианте» такого поражения выявляются очаги поражения как на покровной (выстилающей) слизистой оболочке, так и на альвеолярных отростках, языке, красной кайме губ. В нашей практике встретился клинический случай изолированного поражения красным плоским лишаем языка.
В клинику обратилась больная А., 1956 г. р., с жалобами на длительно незаживающие язвы на поверхности языка, сопровождающиеся чувством жжения, боли и кровоточивостью при приеме пищи, невозможность пользования съемными пластиночными протезами. В процессе сбора анамнеза было установлено, что заболевание началось около полугода назад, при этом причину заболевания больная указать затрудняется. Страдает гепатитом С, ожирением.
Внешний осмотр: лицо симметрично, видимые кожные покровы бледные, слегка иктеричны.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены до размеров лесного ореха, плотноэластической консистенции, подвижны, безболезненны. В полости рта: полная вторичная адентия.
На момент осмотра не пользуется съемными протезами. Красная кайма губ, покровная слизистая оболочка, альвеолярная десна бледно-розового цвета, без патологических изменений. На дорсальной поверхности языка (по центру) определяются множественные папулы перламутрово-белого цвета, местами сливающиеся в бляшки, создающие выраженный неровный рельеф поверхности. На латеральных участках дорсальной поверхности, в области дорсовентральной границы и на боковой поверхности языка выявляются множественные эрозии с неровными контурами, диаметром от 5 до 13 мм, имеющие тенденцию к слиянию. Эрозии покрыты фибриновой пленкой белесоватого цвета, плотно спаянной с подлежащими тканями. При попытке снятия пленок возникает резкая боль и кровоточивость. Слизистая оболочка по периферии очагов поражения застойно гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок вентральной поверхности языка усилен.
Рис. 1. Дорсальная поверхность языка при красном плоском лишае. Сочетание гиперкератотической, эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической форм (до лечения).
Результаты дополнительных методов исследования: люминесцентная диагностика (с использованием лампы Вуда) выявляет выраженное белесоватое свечение папул и бляшек на дорсальной поверхности языка, гашение люминесценции в области эрозий. Дискриминационная чувствительность центральной части языка составила 12 мм (снижена), в области передней трети языка — 7 мм (снижена). В мазке-соскобе с очагов поражения обнаружены клетки крови (преимущественно эритроциты), единичные лейкоциты, фиброциты и фибробласты в умеренном количестве, бесструктурные массы. Индекс кератинизации составил 64 % в области папул и бляшек и 9 % в области эрозий. В мазке-отпечатке с эрозивных очагов поражения акантолитические клетки Тцанка не обнаружены. Результаты бактериологического исследования свидетельствуют о контаминации очагов поражения эпидермальным стафилококком (единичные колонии), гемолитическим стрептококком (104 КОЕ/тампон), пиогенным стрептококком (104 КОЕ/тампон), зеленящим стрептококком (105 КОЕ/тампон), Candida albicans (104 КОЕ/тампон). При этом способность к адгезии выявлена у 65 % клеток (высокая), способность к образованию трубок прорастания (диморфизм) — у 45 % клеток (высокая).
Больная проконсультирована врачом-инфекционистом, дерматологом.
В общем анализе крови выявлены повышенная СОЭ (по Вестергрену, 42 мм/ч), лимфоцитоз (64 %). В биохимическом анализе крови — увеличение значений аланинаминотрансферазы (167,0 Е/л), аспартатаминотрансферазы (219,5 Е/л), гамма-глутамилтрансферазы (150,3 Е/л).
Обнаружены антитела Anti-HCV (сум.) методом ИФА.
Диагноз: красный плоский лишай, изолированное поражение полости рта (язык). Гиперкератотическая, эрозивно-язвенная и экссудативно-гиперемическая формы. Вторичное инфицирование очагов поражения. Хронический вирусный гепатит С с активацией на фоне метаболического синдрома. Хронический гастродуоденит.
Лечение сопутствующей патологии проводилось в стационаре (инфекционная больница).
Общая патогенетическая терапия включала на 1-м этапе назначение левофлоксацина 500 мг в день, 5 дней; фаспика 200 мг 2 раза в день, 5 дней; раствора тиосульфата натрия 30%-ного внутривенно струйно, № 10; раствора цитофлавина 10,0 внутривенно капельно, № 10. Местное лечение заключалось в обработке очагов поражения 1%-ным раствором бетадина, аппликации мазью ауробина. По окончании 1-го этапа лечения (через 15 дней) наблюдалось очищение очагов от фибриновых пленок, некоторое сглаживание рельефа центральной части языка, уменьшение выраженности гиперемии и отека по периферии очагов поражения. Однако площадь очагов поражения на данном этапе не уменьшилась.
2-й этап лечения включал в себя назначение иммарда 200 мг 2 раза в день, 14 дней; аевита по 2 капсулы 2 раза в день, 1 месяц; вобэнзима по 2 таблетки 4 раза в день, 1 месяц; местно — обработка очагов поражения бепантеном в виде спрея, 6 раз в день. По окончании лечения (34 дня) отмечено сглаживание рельефа центральной части языка за счет исчезновения папул и бляшек, сохранение единичных (мелких) очагов гиперемии, значительное уменьшение площади эрозивных очагов (сохраняется тонкая фибриновая пленка). Больная отмечает уменьшение выраженности ранее беспокоящих ощущений; стала пользоваться протезом.
Рис. 2 Дорсальная поверхность языка при красном плоском лишае (по окончании лечения).
Сложность представленной нами клинической ситуации объясняется многоступенчатым диагностическим поиском, сочетанием различных форм красного плоского лишая на одной топографо-анатомической зоне, замедленной эпителизацией на фоне комплексной фармакотерапии.