Диета при циррозе печени с асцитом у женщин после 50 лет

Разновидности диеты №5

Предварительно нужно изучить разновидности диеты. Каждая из них имеет определенное предназначение и свои особенности.
Единое для всех – время приема пищи. Завтрак должен быть в 8.00-9.00, полдник – с 12.00 до 13.00, ужин – с 16.00 до 17.00, второй ужин – в 19.00-20.00. Легкий перекус в качестве третьего ужина допустим в 20.00 (кефир, ряженка и пр.).

Стол номер 5а

Диета 5а является переходным моментом после диеты №4. Благодаря правильно подобранному рациону удается значительно уменьшить нагрузку на печень и максимально восстановить функциональность органа. Основное ее отличие заключается в особом приготовлении блюд. Все продукты должны употребляться только в приготовленном и тщательно протертом виде. Супы готовятся на овощных бульонах. Крупы необходимо доводить до разваренного состояния.

Абсолютными показаниями для стола 5а являются:

компенсированный цирроз печени;
холецистит;
гепатит в острой фазе;
резекция желчного пузыря (назначается на 3-й день).

сырые овощи запрещены, разрешен жидкий суп без мяса;
из фруктов можно термически обработанные яблоки;
не рекомендуется к употреблению пшено и телятина;
для исключения застоя желчи, необходимо организовать шестиразовое питание;
допустимо максимум три ломтика сушеного хлеба в день;
запрещены продукты, которые не полностью расщепляют жир;
порция не должна превышать более 100 гр на блюдо.

В меню постепенно можно вводить крупяные каши, овощное пюре, жидкие вегетарианские супы, пудинги, желе и кисель домашнего приготовления.
Благодаря соблюдению диеты обеспечивается нормальный отток желчи, заметно улучшается работа печени. В зависимости от состояния пациента и степени заболевания продолжительность диеты варьируется от 2 до 6 недель. Результат, как правило, заметен к концу недели.

Стол номер 5в

Показанием для введения диеты 5в является хронический панкреатит. Отличительная особенность предлагаемого лечебного питания заключается во введении в рацион большего количества продуктов, содержащих белок. Суточная норма должна составлять около 130 гр. При этом необходимо сократить потребление углеводов и жиров.

Стол 5в рекомендуется соблюдать на протяжении всей жизни. Диетическое питание уменьшает процесс прогрессирования болезни и снижает возможность возникновения рецидива.

Особенности диеты 5в:

приготовление овощных супов на мясных бульонах без добавления соли;
употребление только запеченных овощей и фруктов;
пища обязательно должна быть измельченной;
между приемами пищи необходимо соблюдать промежуток в 3 часа;
чтобы избежать снижения содержания витамина C в организме, рекомендуется пить отвар из плодов шиповника.

Результат заметен на 10-й день, если погрешности отсутствуют и соблюдаются все рекомендации.

Стол номер 5п (I)

Назначается при развитии острой формы панкреатита и служит для уменьшения болевого синдрома поджелудочной железы и желчного пузыря. Перед введением диеты 5п (I) необходимо провести лечебное голодание в 2-х двух дней, а затем с особой осторожностью переходить к приему пищи:

на протяжении первого дня рекомендуется обойтись отваром шиповника;
далее вводятся негустые каши;
рекомендуются паровые блюда;
полезны протертые овощные супы.

Продолжительность диеты в зависимости от состояния пациента составляет от 10 до 20 дней. Далее производится перевод на диету 5 (II). Результат применения диеты становится заметным по истечении 2-х недель.

Стол номер 5п (II)

Показан при хронической форме и на стадии затухания острого панкреатита. Главная цель заключается в нормализации процессов метаболизма и предотвращении дальнейшего развития заболевания, а также в исключении возникновения рецидивов.

приготовление щадящими способами (запекание, варка, запекание);
исключение из рациона продуктов, содержащих грубые волокна;
увеличение количества белков, ограничение соли и углеводов;
организация дробного пятиразового питания;
включение в рацион только перетертой пищи.

Стол 5п (II) показан на протяжении 3-х месяцев. Эффект проявляется по истечении 14 дней.

Стол номер 5щ

Диета 5щ предполагает уменьшение симптоматики при нарушенном желчеотделении, сопровождаемом дуоденитом. Направлено лечебное питание на восстановление обменных процессов и снижения оттока желчи. При этом раз в неделю предусмотрен разгрузочный день.

исключить из рациона продукты с грубой клетчаткой;
запрещены растительные жиры;
еда должна быть варенной или запеченной;
пятиразовое питание;
в середине недели необходимо устраивать разгрузочный день;
допускается употребление не протертой пищи.

Диета рассчитана на 3 месяца. Результат будет заметен по истечении 2-х недель.

Стол номер 5ж/л

Рекомендуется для пациентов с затруднением оттока желчи и с дискинезией желчных путей. Цель диетотерапии в восстановлении оттока желчи и улучшения липидного обмена.
Рекомендовано:

исключить употребление сырых продуктов;
обеспечить изобилие качественных белков и насыщенных жиров;
разделить питание на пять приемов;
овощи и мясо следует отваривать.

Продолжительность диеты может составлять от 3-х недель и далее в зависимости от состояния пациента и стадии заболевания. Эффект лечения станет заметен по истечении 15 дней.

Стол номер 5р

Разновидность данного дополнения к основной терапии показана при развитии демпинг-синдрома на фоне проведения операции язвы желудка. Основное направление диеты заключается в уменьшении секреторной активности ЖКТ, снижении раздражения слизистой желудка.

Рекомендации по организации питания:

уменьшение объема порций;
доведение суточного питания до 7-8 приемов;
отдых после приема пищи в лежачем положении в течение 15-20 минут;
первые дни после проведения операции необходимо принимать пищу лежа на левой стороне;
еда варится и измельчается в блендере;
питье должно быть не более 200 мл при одноразовом приеме.

Продолжительность составляет до 12 месяцев. Далее следует консультация с врачом для определения степени эффективности. При необходимости специалист даст рекомендации по продлению.

Показания к диете №5

В приоритете – химически и механически щадящее воздействие на слизистую оболочку желудка и кишечника с помощью здоровой пищи. Особое внимание уделяется качеству продуктов, включаемых в рацион. Значение имеет способ приготовления и отказ от вредных добавок.

Стол №5 назначают в следующих случаях:

при хронической форме гепатита (вне обострения);
при желчнокаменной болезни;
при холецистите (после выздоровления);
при колите с периодическими запорами;
при циррозе печени (при отсутствии дисфункций);
при панкреатите и гастродуодените;
при различных патологиях кишечника.

Диета №5 назначается только при отсутствии выраженных патологий кишечника и желудка.

Питание при циррозе печени

Цирроз печени – это хроническое заболевание, характеризующееся патологическим процессом, при котором здоровые клетки печени повреждаются и впоследствии замещаются рубцовой тканью. Диагностируется как у мужчин, так и у женщин. Заболевание возникает по разным причинам и в каждом конкретном случае имеет собственное развитие, но все равно неизменно сильно влияет на общее состояние организма. В комплекс терапевтических мер, применяемых при лечении цирроза печени и в период восстановления вне обострения, входит также лечебное питание. Оно главным образом направлено на поддержание сил организма, снижение воздействия на печень и органы ЖКТ.

Основные принципы правильного питания при циррозе

Диета при циррозе печени, с асцитом в том числе, составляется с учетом текущей стадии заболевания и состояния больного. Тем не менее она строится на определенных общих принципах:

в рационе обязательно содержится достаточное количество полноценного легкоусвояемого белка;
количество и качество жиров при составлении меню определяется текущим состоянием больного и корректируется в зависимости от изменений. Например, если необходимо усилить желчегонное действие или пациент страдает запором, то в рацион обязательно добавляют растительные жиры;
при общей рекомендации количество углеводов не должно превышать физиологическую норму, а при сопутствующей избыточной массе тела его, наоборот, уменьшают;
выбирается щадящее для органов ЖКТ питание. Достигается это путем правильной обработки блюд: запекания, варки с последующим перетиранием или измельчением до мелких кусочков;
питаться необходимо дробно и небольшими порциями. Это поможет пище лучше усваиваться, что, в свою очередь, улучшает желчегонное действие и моторику кишечника.

В случаях, когда больной находится в критическом состоянии, не может самостоятельно принимать пищу или организм неспособен усваивать обычные продукты, назначается энтеральное питание, то есть через зонд. Для этого используются специальные питательные смеси, например Nutrien®. Они отличаются полностью сбалансированным составом, что помогает насыщать организм всеми необходимыми веществами и, соответственно, энергией. К тому же благодаря консистенции смеси не засоряют зонд и хорошо усваиваются, не нагружая при этом органы ЖКТ.

Стол № 5 как основная диета при циррозе

Для организации лечебного питания зачастую используется система столов, разработанная терапевтом М. И. Певзнером. Это 15 видов полнорационных меню и рекомендаций к ним, каждое из которых предназначено для определенного заболевания или состояния организма. Так, при циррозе печени назначается стол № 5. Главной его целью являются полное обеспечение организма питательными веществами и энергией, помощь в восстановлении нарушенных функций печени и желчных путей, а также полное механическое и химическое щажение желудка и кишечника. В качестве дополнительного эффекта происходят разгрузка жирового и холестеринового обменов и нормализация работы кишечника. Диете № 5 можно следовать довольно продолжительное время – в течение 2 лет. Дальнейшее расширение и изменение питания происходит только по показанию врача. Общие рекомендации стола:

количество белков и углеводов физиологически нормальное;
ограничение тугоплавких жиров и холестерина;
пища должна быть вареной, пареной или запеченной;
перетирать следует только жилистое мясо и овощи с высоким содержанием клетчатки;
температура готовых блюд должна быть в диапазоне от +20 до +52 °С.

Что касается продуктов, то данный стол довольно разнообразен, это очень важно для длительных диет.

Можно: хлеб из ржаной и пшеничной муки, выпечные несдобные изделия, сухой бисквит. Все не должно быть свежим, только вчерашним. Нельзя: свежий хлеб, слоеные и сдобные изделия, жареные пирожки.

Можно: овощные и крупяные на овощном отваре, молочную лапшу, вегетарианские щи и борщ. Нельзя: мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошку, зеленые щи.

Можно: нежирные сорта мяса – говядину, кролика, молодую нежирную баранину. Нельзя: консервы, копчености.

Можно: курицу и индейку без кожи и костей. Нельзя: утку, гуся.

Можно: нежирные сорта рыбы, в том числе треску. Нельзя: копченую и соленую рыбу, консервы.

Можно: молоко, кефир, простоквашу, сметану в качестве заправки для супов, нежирный творог и блюда из него. В ограниченном количестве: ряженку, сливки, соленый сыр. Нельзя: жирный творог, острый сыр.

Можно: запеченный омлет, запеканку, яйца всмятку. Нельзя: яйца вкрутую.

Можно: все крупы, макаронные изделия. Нельзя: бобовые.

Можно: морковь, тыкву, вареный лук, некислую квашеную капусту, картофель, огурцы, кабачки и т. д. Нельзя: перец, редиску, редьку, зеленый лук, хрен, грибы и маринованные овощи.

Можно: спелые сладкие фрукты и ягоды, блюда и напитки из них. Нельзя: неспелые и кислые фрукты и ягоды.

Можно: мед, меренги, снежки, мармелад; сахар заменяют сорбитом. Нельзя: шоколад, крем, мороженое.

Можно: некрепкий чай, кофе с молоком, фруктовые и ягодные компоты, отвар шиповника. Нельзя: алкоголь, черный крепкий кофе, какао, газированные сладкие напитки.

Это лишь общие рекомендации по соблюдению стола № 5. Окончательный рацион составляется только врачом с учетом всех сопутствующих заболеваний и текущего состояния пациента.

Диета при циррозе печени – это важная дополнительная терапевтическая мера. Именно она помогает организму восполнить недостающие питательные элементы и получить силу сопротивляться болезни и в дальнейшем успешно восстанавливаться.

(
оценок; рейтинг статьи )

Лечение фиброза печени

Предотвращение прогрессирования фиброза, а тем более возможность уменьшения количества фиброзной ткани в печени, — пока неразрешимая проблема, так как достоверных доказательств, подтверждающих эффективность какого-либо препарата для лечения фиброзных изменений в печени или ингибирующего их образование, нет. Все, что предлагается — профилактика, поддерживающая терапия или средства, рассчитанные на эффект плацебо.

Большинство исследований и споров касаются препаратов силимарина и колхицина. Пока не появится альтернатива с доказанной эффективностью, больным в качестве препарата, стабилизирующего клеточную мембрану гепатоцитов, рекомендуется силимарин, полученный из расторопши (лекарственное растение). При циррозе печени его принимают в высоких дозах — не менее 450 мг в сутки. Эффективность колхицина ещё менее понятна и его применение при циррозе печени не вышло за пределы фазы клинических испытаний.

Еще один препарат, применяемый профилактически при заболеваниях с нарушением оттока желчи, — урсодезоксихолевая кислота. Его эффективность в торможении фиброза не доказана, но во многих случаях лекарство облегчает или даже снимает кожный зуд, сопровождающий фиброз.

Диета для больных с циррозом печени

Неправильное питание при циррозе печени быстро ухудшает состояние больного. Печень хуже всего справляется с жирной, жареной пищей и алкоголем, поэтому именно эти продукты нужно исключить в первую очередь.

Еще одна проблема — часто пациенты страдают от отсутствия аппетита. Поэтому важно, чтобы блюда были разнообразными и вкусными, несмотря на то что из них будут исключены определенные продукты.

Стоит знать, что, например, при сопутствующей циррозу энцефалопатии должен быть ограничен белок. С другой стороны, пациенты с диагнозом цирроз часто имеют его дефицит из-за плохого аппетита и неправильного образа жизни. Поэтому меню нужно составлять с диетологом.

Важнейшие правила диеты при циррозе печени:

Большие приемы пищи нужно заменить на 5 небольших, чтобы не перегружать печень. Ужин может быть поздно вечером, что способствует равномерной выработке энергии круглосуточно.
Трудно усваиваемое сало нужно заменить оливковым или рапсовым маслом холодного отжима.
На состояние печени прекрасно влияют листовые овощи, например, шпинат и петрушка, поэтому их нужно есть каждый день.
Вместо мяса лучше выбирать постную рыбу.
В еду нужно добавлять специи, улучшающие работу печени: куркуму, имбирь, перец, укроп.
В меню должны быть качественные белки и углеводы.

Эти правила распространяются на диету при компенсированном циррозе печени. Если орган уже сильно поврежден, то диета должна быть более жесткой.

Соотношение углеводов, белков и жиров должно быть 40:20:40 или 50:20:30. В идеале это должна быть вегетарианская диета или то, что она должна содержать белки растительного происхождения в количестве 0,8-1,2 г/кг массы тела в сутки.

В случае выраженного истощения больного запас белка следует увеличить до 100 г в сутки. Также следует учитывать калорийность, которая при циррозе печени составляет минимум 2000 ккал в сутки.

Белки, липиды и электролиты

Анализы на белки, жиры и электролиты позволяют уточнить диагноз в случае подозрений на заболевания печени.

Болезни печени провоцируют целый комплекс изменений в биохимии крови, причем их направленность зависит от вида патологии. Не существует патологий печени, которые влияли бы только на один параметр. Однако одни значения меняются больше, другие меньше, и при оценке тестов врач ориентируется на наиболее выраженные сдвиги и на взаимные пропорции отдельных показателей.

Диагностика билиарного цирроза печени

Диагностика первичного билиарного холангита основывается на сочетании клинических симптомов, биохимических маркеров холестаза (сохраняются более шести месяцев), наличии в сыворотке антимитохондриальных антител (АМА), а также на результатах инструментальных и морфологических методов исследования.

Основные жалобы, которые предъявляют больные с ПБХ, это кожный зуд и утомляемость. При осмотре необходимо обратить внимание на такие характерные признаки, как наличие расчёсов (экскориации) на коже, ксантелазм, ксантом, желтухи, гепатомегалии, спленомегалии, проявления цирроза печени (асцит, сосудистые звездочки, печёночная энцефалопатия).

Повышение уровня билирубина свидетельствует о прогрессировании фиброза. Такие отклонения в анализах, как гипоальбуминемия (снижением уровня альбумина в сыворотке крови), гипербилирубинемия (повышение концентрации билирубина), тромбоцитопения (снижением количества тромбоцитов) и повышение МНО подтверждает наличие цирроза печени у больного. МНО (международное нормализованное отношение) показывает во сколько раз изменена свёртываемость крови пациента в сравнении с нормой.

Инструментальные методы диагностики. С помощью инструментальных методов визуализации нельзя подтвердить или исключить ПБХ. УЗИ органов брюшной полости необходимо для исключения внепечёночной причины холестаза, новообразований печени, а также для выявления признаков цирроза печени, портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены) и спленомегалии.

При первичном билиарном холангите также используют такие методы, как компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография с целью дифференциальной диагностики ПБХ с другими холестатическими заболеваниями печени.

Для биопсии печени необходимо взять 5-9 биоптатов в связи с мозаичностью её поражения при этом заболевании. При ПБХ характерна гистологическая картина хронического негнойного деструктивного холангита, а выраженный лимфоцитарный гепатит является прогностическим фактором развития цирроза.

Подводя итог, нужно отметить, что диагноз ПБХ можно поставить при повышении уровня щелочной фосфатазы и наличии АМА или АМА-М2 в диагностическом титре ≤ 1:40.

Дифференциальный диагноз проводят с такими заболеваниями, как первичный склерозирующий холангит, генетические холестатические синдромы, саркоидоз, болезнь трансплантата против хозяина, лекарственный гепатит.

Ультразвуковое исследование печени при циррозе

С помощью ультразвукового исследования брюшной полости терапевт или гастроэнтеролог оценит изменения поверхности печени, вызванные циррозом, и возникающие осложнения, такие как асцит – скопление жидкости в брюшной полости, увеличение селезенки.

Специальная форма ультразвукового исследования – допплерография позволяет терапевту измерить степень портальной гипертензии – повышенное давление в воротной вене печени.

В последние годы было разработано множество неинвазивных процедур, основанных на ультразвуковом исследовании методы измерения жесткости печени: Fibroscan – транзиентная эластография, эластография сдвиговой волны или ARFI, Steatoscan – для измерения содержания жира в клетках печени. В сложных случаях или при противоречивых результатах УЗИ проводится дополнительные исследования с помощью КТ или МРТ.

Обследования и диагностика

Раннее выявление цирроза печени имеет решающее значение для пострадавших, поскольку оно приводит к важным лечебным мероприятиям, оценке прогноза выживания пациента и профилактическим мерам.

В начале обследования терапевт или гастроэнтеролог собирает анамнез на предмет наличия у пациента хронических заболеваний печени, например, гепатита В или С, злоупотребления алкоголем, употребления лекарств или токсичных веществ. Врач:

осматривает больного – желтый оттенок кожи и слизистых возникает при накоплении в крови большого количества билирубина – пигмента, входящего в состав желчи;
проводит пальпацию – затвердевшая печень и увеличенная селезенка указывают на цирроз печени.

Далее, для постановки диагноза, врач назначает дополнительные анализы и исследования:

анализ крови;
ультразвуковое исследование печени;
биопсия печени;
гастроскопию.

Диагностика цирроза печени

К методам диагностики ЦП относятся сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования, а также проводится дифференциальная диагностика.

Сбор анамнеза

При расспросе пациента уделяется особое внимание наличию в прошлом желтухи, зуда, острых, хронических или наследственных заболеваний печени, употреблению наркотиков, алкоголя, переливаниям препаратов крови и т. д.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови необходим для определения состояния клеток печени. У людей ЦП отмечается тромбоцитопения и тенденция к снижению количества лейкоцитов и нейтрофилов в крови при гиперспленизме. СОЭ часто увеличена. Анемия любой степени тяжести может свидетельствовать о недавно перенесённом кровотечении.

Биохимический анализ крови зависит от причины и выраженности цирроза. При подозрении на заболевание в сыворотке крови определяют уровень активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), общего и прямого билирубина. Для оценки белково-синтетической функции печени используют протромбиновый индекс, устанавливают количество аммиака и уровень АФП и другое.

Специфические лабораторные тесты для установления причины цирроза предполагают определение наличия аутоантител и проводение серологической диагностики гепатотропных вирусов (HBsAg, HBeAg, Anti-HBc, anti-HCV).

При функциональном обследовании у 80-90% пациентов выявляется повышенная активность аминотрансфераз (обычно в 2-6 раз больше нормы), при аутоиммунных поражениях печени показатели могут быть выше.

Важное значение имеют гамма-глобулин сыворотки (повышен у 90% пациентов с ЦП), сулемовая проба (положительна у 85% пациентов), уровень билирубина (повышен в 2-5 раз у 80-90% пациентов) и содержание аммиака (увеличено у 80-85% людей с ЦП).

Сывороточные маркеры фиброза пока не позволяют точно определить стадию фиброза. Однако Французскими учёными был изобретён тест «ФиброМакс» – метод неинвазивной (без биопсии) структурной оценки состояния ткани печени. Он состоит из нескольких лабораторных исследований, результаты которых используются для расчёта пяти основных показателей состояния ткани печени:

стадия фиброза по шкале METAVIR (Fibro test);
степень некровоспалительной реакции (Acti test);
степень стеатоза и жирового перерождения ткани печени (Steato test);
диагностика неалкогольного стеатогепатита (Nash test);
диагностика алкогольного повреждения печени с определением его активности (Ash test).

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) — высокоинформативный метод диагностики ЦП, который позволяет поставить предварительный диагноз. С его помощью можно выявить увеличение плотности печени, узловатую деформацию контуров, расширение внутрипечёночных ветвей воротной и селезёночной вен, а также размеры селезёнки. При высокоактивном ЦП с помощью УЗИ и УЗДГ выявляются чёткие изменения у 80% обследованных, при малоактивных формах ЦП — у 40-60%.

Компьютерная томография (КТ) по диагностической информативности превосходит УЗИ, поэтому она обязательно проводится в сомнительных случаях и при подозрении на онкологические заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не обладает преимуществами по сравнению с КТ, но такую разновидность МРТ, как магнитно-резонансная холецистопанкреатография, необходимо проводить людям с первичным билиарным циррозом.

УЗДГ (допплерографию) проводят преимущественно для диагностики и оценки выраженности портальной гипертензии.

УЗ-эластография (эластометрия) представляет неинвазивное определение эластичности печени, взаимосвязанное со стадией фиброза по шкале METAVIR.

Видиоэзофагогастродуоденосскопия (ВЭГДС) в 60-70% случаев позволяет выявить узловое расширение вен пищевода (иногда вен кардиального отдела желудка), а в 15-20% — признаки разных стадий язвенной болезни.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЦП проводится с нецирротическими причинами увеличения печени, асцита, портальной гипертензии и энцефалопатии.

При высокоактивных формах ЦП важно дифференцировать заболевание от острого (вирусного, алкогольного или лекарственного) гепатита. Для этого широко используются маркеры вирусов гепатита, ПЦР и иммунология.

Так же дифференциальную диагностику цирроза печени проводят с:

обструкцией желчевыводящих путей;
токсическими воздействиями различных веществ, тяжёлых металлов и лекарств;
аутоиммунным гепатитом;
первичным и вторичным билиарным циррозом;
первичным склерозирующим холангитом;
опухолью или метестазами в печени;
неалкогольной жировой болезнью печени;
врождённые патологии (наследованный гемохроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова, недостаточность альфа 1 антитрипсина).

Продолжение статьи

У больных с впервые диагностированным циррозом печени гастроэнтеролог назначает гастроскопию для выявления и лечения варикозного расширения вен пищевода или желудка.

Цирроз печени — причины;
Признаки и симптомы цирроза;
Лечение цирроза печени.

Патогенез цирроза печени

В основе патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;
при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;
при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

В основе патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;
накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;
окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

вирус гепатита В;
алкогольный гиалин;
денатурированные белки;
некоторые лекарственные средства;
медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

Внутрипеченочный портосистемный шунт

TIPS разгружает портальную систему, соединяя внутрипеченочную портальную ветвь с печеночной веной. Эффект наступает через 4-6 недель. TIPS помогает контролировать накопление асцита более эффективно, чем парацентез, снижает количество рецидивов, улучшает состояние питания и выживаемость, но способствует развитию печеночной энцефалопатии в 30-50% случаев. Хороший эффект достигается примерно у 70% пациентов.

Для предотвращения дисфункции TIPS (в основном из-за тромбоза) и снижения риска печеночной энцефалопатии рекомендуется использование стентов с покрытием из политетрафторэтилена (ПТФЭ) небольшого диаметра (8 мм). После TIPS можно продолжать диуретики и ограничение соли. TIPS выполняется только очень тщательно отобранным пациентам.

Критерии исключения для TIPS:

Печеночная энцефалопатия при циррозе

Печеночная энцефалопатия – наиболее фатальное осложнение цирроза печени. При циррозе печень не выполняет функцию детоксикации, поэтому токсичные продукты распада белкового обмена, например, аммиак, остаются в крови и повреждают головной мозг.

Первоначально энцефалопатия протекает совершенно бессимптомно и обнаруживаться только с помощью психометрических и психологических тестов. Симптомы включают:

трудности с концентрацией внимания;
перепады настроения;
более длительное время отклика на вопрос;
нарушение цикла сон-бодрствование;
изменение почерка;
болезненную сонливость;
потерю сознания.

В финальной стадии наступает кома из-за печеночной недостаточности. Однако при соответствующем лечении повреждение головного мозга не допускается.

Другие признаки цирроза печени

Если большая часть печени уже разрушена, возникают дополнительные симптомы:

желтуха с темной мочой, светлым стулом и желтоватым цветом кожи:
асцит и задержка воды в ногах – отеки;
сбивчивое дыхание;
кровотечение из носа;
портальная гипертензия;
варикозное расширение вен пищевода или желудка с последующим кровотечением из пищевода, желудка или кишечника – дегтеобразный стул или кровавая рвота;
истощение;
нарушения работы головного мозга;
рак печени – первичная гепатоцеллюлярная карцинома – как отдаленное последствие.

Лечение рефрактерного асцита

Рефрактерный асцит встречается в 4–15% случаев. Годовая летальность от развития рефрактерного асцита составляет более 40%, поэтому рефрактерный асцит является показанием для включения пациента в список реципиентов трансплантата печени.

Наиболее частые причины рефрактерности:

слишком много натрия в пище;
прием некоторых лекарств (антибиотиков, антацидов, нестероидных противовоспалительных средств) или нарушение выведения натрия;
нарушение функции печени;
кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

При развитии рефрактерного асцита прием диуретиков следует прекратить. Возобновление рассматривается, если экскреция натрия превышает 30 ммоль/сут и препарат хорошо переносится.

Как лечат цирроз

Лечение цирроза печени основано на следующих задачах:

замедление прогрессирования заболевания;
поддержка функционирования печени;
устранение факторов, вызывающих развитие цирроза, например, алкоголь, вредные препараты;
введение соответствующей диеты;
лечение осложнений заболевания.

Фармакотерапия, применяемая при циррозе печени, индивидуально подбирается под состояние пациента и зависит от причины или возбудителя (например, алкоголь, иммунные заболевания, вирусные заболевания). В борьбе с фиброзом вводят в т.ч. противовоспалительные препараты (кортикостероиды, колхицин, интерлейкин 10, метотрексат, пеницилламин, урсодезоксихолевая кислота), интерфероны, антиоксиданты, витамин Е, полиенилфосфатидилхолин или силимарин.

Если терапия неэффективна и цирроз переходит в фазу необратимой декомпенсации, врач может принять решение о пересадке печени. Дожить до этой операции удается единицам.

Прогноз. Профилактика

Причины ПБХ неизвестны, вследствие чего профилактические меры предупреждения данного заболевания не разработаны. Так как не исключена роль средовых факторов риска (курение, ксенобиотики, инфекции мочеполовых путей), по возможности необходимо их исключить. С целью раннего выявления заболевания можно порекомендовать детальное обследование близких родственников больных с ПБХ.

Устранение фактора, вызвавшего цирроз

Лечение основного заболевания заключается в устранении фактора, приводящего к необратимым изменениям в структуре органа:

Если этот фактор алкоголь, появление тяжелых расстройств на многие месяцы или даже годы может отсрочить абсолютное воздержание.
Если этот фактор лекарства или любые другие вещества, действие которых оказалось токсичным для больного (например, афлатоксин), требуется полностью прекратить их прием.
При гемохроматозе (дефект метаболизма железа) применяются железосвязывающие препараты.
При болезни Вильсона (дефект метаболизма меди) придется исключить продукты, богатые медью (шоколад, орехи, морепродукты, печень, грибы), принимать медесвязывающие препараты и высокие дозы цинка.

Цирроз, связанный с HBV или HCV, требует терапии направленной на торможение прогрессирования заболевания. Применяемые в настоящее время пероральные препараты, непосредственно действующие на репликацию вируса, приводят к полному устранению инфекции и характеризуются более чем 95% эффективностью.

В любом случае цирроза печени на фоне гепатита С, за исключением терминальной стадии заболевания, следует проводить противовирусную терапию для устранения вируса, замедления прогрессирования до декомпенсированной фазы цирроза и предотвращения рака печени.

Аналогичное значение имеет лечение гепатита В. Здесь противовирусное лечение направлено не на выведение вируса из организма, потому что этого крайне трудно достичь, а на торможение репликации вируса и профилактику рака.

Последствия и осложнения

При циррозе из-за изменения структуры печени и снижения кровотока только часть крови из желудка и кишечного тракта направляется через печень и обезвреживается.

кожа и конъюнктива желтеют;
возникает нарушения мозговой деятельности, расстройство памяти, помутнение сознания, психологические изменения;
развивается печеночная кома;
возникает кровотечение из-за повреждения печени, так как она не производит достаточное количество факторов для свертывания крови;
нарушается углеводный обмен и повышается уровень инсулина.

При прогрессирующем циррозе печени необходимо распознавать и лечить как можно скорее часто встречающиеся серьезные осложнения.

Классификация и стадии развития билиарного цирроза печени

По клиническим особенностям:

Бессимптомная стадия (б-ПБХ). На данной стадии отсутствуют какие-либо признаки поражения печени.
Симптоматическая (продвинутая) стадия (с-ПБХ). Есть признаки поражения печени.
2.1 Симптоматическая безжелтушная (с1-ПБХ). Ставят при билирубине в сыворотке крови < 35 мкмоль/л (< 2,0 мг/дл).
2.2 Симптоматическая желтушная (с2-ПБХ). Ставят при повышении билирубина в сыворотке крови ≥ 35 мкмоль/л (≥ 2,0 мг/дл).

Особые формы первичного билиарного холангита:

Ранний ПБХ: наличие в крови AMA при нормальных функциональных пробах печени и без симптомов ПБХ. Гистологические изменения незначительны или отсутствуют.
Атипичный ПБХ (аутоиммунный холангит, аутоиммунная холангиопатия): клиническая картина ПБХ при отсутствии AMA и наличии высокого титра AНA (антинуклеарных антител).
AMA-негативный ПБХ: наличие биохимических и гистологических признаков холестаза при отсутствии AMA.
Синдром перехлёста ПБХ-АИГ (АИГ — аутоиммунный гепатит): пациенты с ПБХ с клинико-гистологическими, серологическими признаками аутоиммунного гепатита и повышенной активностью аминотрансфераз.

Морфологическая классификация первичного билиарного холангита (по данным гистологического обследования):

I стадия (дуктальная) — аутоиммунная прогрессирующая деструкция внутрипечёночных желчных протоков с повреждением желчных канальцев, портальный гепатит. Клинически может никак не проявляться, возможна быстрая утомляемость.
II стадия (дуктулярная) — хронический внутрипечёночный холестаз. На данной стадии, как правило, появляется кожный зуд. Пролиферация новых желчных протоков, перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы.
III стадия — гепатоцеллюлярные повреждения, дуктопения (синдром исчезающих желчных протоков), лобулярные (дольковые) некрозы, септальный фиброз. Клинически нарастает интенсивность кожного зуда, быстрой утомляемости, присоединяются симптомы, связанные с нарушением функции печени.
IV стадия — фиброз и формирование септ. Прогрессируют симптомы и осложнения цирроза печени, исчезают мелкие желчные протоки.

Клиническая классификация профессора Хюбшера С. Г. (Hubscher S. G., 2000):

Ранняя стадия соответствует I-II гистологическим стадиям. Отмечаются характерные клинические проявления (утомляемость, зуд, иммунные синдромы). Уровни щелочной фосфатазы, ГГТП и IgM повышены. В диагностическом титре определяются антитела к митохондриям (AMA). Гистологически перипортальный фиброз не выявляется или он слабо выражен.
Промежуточная стадия соответствует II-III гистологическим стадиям. Наблюдаются те же лабораторные и клинические проявления. Гистологически можно отметить начинающийся мостовидный фиброз.
Поздняя стадия соответствует III-IV гистологическим стадиям. Развивается желтуха, асцит, повышается давление в системе воротной вены. В лабораторных анализах крови повышены уровни билирубина, гамма-глобулина, падает уровень альбумина и протромбинового времени, которое указывает на скорость и качество свёртывания крови (за счёт снижения белково-синтетической функции печени).

На практике морфологической классификацией ПБХ пользуются очень редко, т. к. это требует инвазивного вмешательства (биопсии печени). В связи с этим чётко сопоставить клинические проявления со стадиями морфологического процесса сложно.

Лечение билиарного цирроза печени

Так как этиология первичного билиарного холангита в настоящий момент не установлена, этиотропного лечения (направленного на причину) нет. Цель терапии предупреждение развития цирроза и его осложнений, а также облегчение сопутствующих симптомов.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия подразумевает лечение, направленное на стимуляцию сил организма для ликвидации патологии. Уже несколько лет препаратом первой линии при лечении ПБХ является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Это третичная желчная кислота, которая вырабатывается в печени. УДХК практически не обладает токсичностью. Основные эффекты УДХК связаны со звеньями патогенеза ПБХ. Она обладает антихолестатическим, иммуномодулирующим, антифибротическим и цитопротективным действием.

Иммуносупрессивня терапия

С целью уменьшения мучительного кожного зуда используют препарат первой линии: холестирамин в дозе 12-16 г/сут, он связывает токсичные желчные кислоты в кишечнике и выводит их из организма. Необходимо отметить, что приём холестирамина должен быть через 2-4 часа после приёма других лекарственных препаратов, т. к. он препятствует их всасыванию. При использовании данного препарата возможны такие побочные реакции, как метеоризм и запор. Препаратом второй линии для уменьшения кожного зуда является рифампицин дозе 30-500 мг (до 10 мг/кг массы тела в сутки). Рифаксимин — 600-1200 мг/сутки, метронидазол (750 мг/сутки в 3 приёма в неделю), пропофол (до 15 мг/сут). Так как препараты обладают гепатотоксичностью, в период их приёма рекомендован контроль биохимических показателей функции печени, в случае их ухудшения лекарства отменяют.

Трансплантация печени

Насос для асцитной жидкости

Это хирургически имплантированное подкожное устройство для постоянного удаления асцита, который накапливается из-за цирроза печени. Устройство передает жидкость, скопившуюся в брюшной полости, в мочевой пузырь, и асцит устраняется с помощью мочеиспускания. Это альтернативный, новый и эффективный метод лечения рефрактерного асцита, на долю которого приходится 85% случаев.

Такое лечение снижает потребность в парацентезе и количестве повторных госпитализаций, улучшает качество жизни и статус питания, но не влияет на выживаемость пациентов. Возможные нежелательные явления возникают в 30-50% случаев. Наиболее частыми инфекционными осложнениями являются имплантация системы (требуется антибиотикопрофилактика), окклюзия катетера, отслойка, ФАД, гипонатриемия. Процедура проводится только в специализированных центрах.

Портальная гипертензия при циррозе

При циррозе печени кровь скапливается. Это увеличивает давление в воротной вене, что приводит к расширению кровеносных сосудов – варикозному расширению вен. Их повреждения вызывают сильное, опасное для жизни кровотечение.

Анализ крови при циррозе печени

Анализ крови — основное лабораторное исследование, помогающее диагностировать цирроз печени.

Любой фермент — это белковая молекула, ускоряющая одну конкретную биохимическую реакцию в организме при определенной температуре и кислотности среды. По совокупности данных анализа на ферменты можно судить о нарушениях обмена веществ, связанных с теми или иными патологиями. Анализ на ферменты – весьма информативный метод диагностики состояния печени.