Диета при болезнях суставов коленей при артрозе

Употребление каких продуктов слeдует избегать при гонартрозе?

Артроз обычно поражает людей в возрасте. У больного гонартрозом уменьшается выработка синовиальной жидкости, которая смазывает сустав и предотвращает трение поверхностей при движении. В результате мягкий хрящ разрушается, функции сустава теряются, пациент испытывает боль при движении, сустав деформируется.

Больному с артрозом коленного сустава становится не только трудно ходить по лестнице, он испытывает проблемы с выполнением элементарных повседневных дел. Для облегчения состояния врач назначает ему сеансы физиотерапии, рекомендует определенные упражнения по лечебной физкультуре, корректирует питание. Несмотря на то, что определенной диеты, при артрозе коленного сустава не существует, некоторые продукты больным стоит ограничить, а некоторые полностью исключить. Пересмотр рациона питания позволит уменьшить болевой синдром, избежать обострений и улучшить физическое состояние.

Какие продукты следует ограничить в меню?

В меню ограничивают те продукты, которые провоцируют воспаление, приводят к увеличению веса, поднимают цифры холестерина, вызывают отложение солей (подагру). Прежде всего – это:

красное мясо – содержит пурин и нитраты, которые обладают канцерогенными свойствами, провоцируют воспалительные процессы, употребление красного мяса следует свести к минимуму (не чаще 2 раз в месяц);
сдоба, слоеная выпечка, любые рафинированные углеводы – рафинированный сахар вымывает кальций из организма, повышает уровень глюкозы, вызывает воспаление, способствует аутоиммунным сдвигам; при желании съесть сладкое лучше полакомиться зефиром, мармеладом или пастилой (при условии, что это качественные продукты без искусственных добавок);
кофе в больших количествах – 1-3 чашки кофе не принесут вреда, но кофеманы должны ограничиться именно этим суточным количеством любимого напитка, так как кофе обладает способность вымывать кальций; кроме того, кофе дает мочегонный эффект, поэтому не стоит забывать после приема чашки кофе выпить лишний стакан воды;
сливочное масло высококалорийный продукт, содержащий в большом количестве животные жиры; являясь источником простагландинов, оно при приеме в избыточном количестве может спровоцировать воспалительный процесс, норма его потребления не должна превышать 10 г за сутки

Какие продукты желательно исключить из своего рациона больным гонартрозом?

Употребление продуктов с насыщенным количеством жиров ведет к увеличению веса и нагрузки на суставы. Вредный жир находится в чипсах, сухариках, кондитерских изделиях, тортах и пирожных, поэтому их надо избегать, а еще лучше исключить. Это пустые калории, которые в конечном итоге становятся для суставов непосильным грузом.

Кроме того, в меню не должно быть:

Алкоголь и сладкие газированные напитки
Острые приправы, кетчуп, майонез.
Маринады и соленья (как домашнего, так и фабричного производства)
Мясные полуфабрикаты.
Копченая и жареная рыба
Рафинированное подсолнечное масло
Наваристые первые блюда и супы из бульонных кубиков
Глутамат натрия – все продукты с этой пищевой добавкой должны быть исключены из меню. Глутамат натрия содержится в фастфуде, в блюдах азиатской кухни, в соевом соусе.

Есть продукты, употребление которых вызывает дискуссию у врачей, например, молоко и яйца.

Молоко и молочные продукты

К молоку врачи относятся неоднозначно. С одной стороны, молочные продукты богаты кальцием и витамином Д, которые необходимы костям, они поддерживают их прочность. Кроме того, мышцы нуждаются в уникальном молочном белке. С другой стороны, большое количество этого белка – казеина, может спровоцировать обострение. Многие пациенты отмечают улучшение состояния после отказа от молочных продуктов. В этом случае необходимо в рацион вводить больше миндаля, шпината (если нет подагры) и чечевицы. Кстати, в последнее время чечевицу, которая запрещалась при подагре и воспалении суставов, реабилитировали.

Яйца

Тема о целесообразности употребления яиц при гонартрозе тоже вызывает дискуссию. Арахидоновая кислота, содержащаяся в желтке, может вызвать воспаление. Если организм хорошо воспринимает яйца, то лучше отдавать предпочтение перепелиным.

Строгой диеты при гонартрозе не существует. Пациент должен сам выстроить свой рацион питания, прислушиваясь к сигналам организма. Благодаря щадящему меню можно улучшить состояние, облегчить боль или даже избавиться от нее. Врачи рекомендуют при артрозе коленного сустава отказаться или ограничить прием красного мяса, животных жиров, углеводов в больших количествах, сократить употребление сахара и кофе. Уменьшение определенных продуктов или исключение их из ежедневного рациона при сохранении сбалансированного и разнообразного питания помогает повысить эластичность связок, укрепить кости и затормозить разрушение сустава.

Принципы, разрешенные и запрещенные продукты

Принципы лечебной диеты
Какие продукты особенно полезны

Артроз пока окончательно вылечить невозможно. Не синтезировано препаратов, прием которых позволил бы восстановить разрушенные хрящи. Поэтому основными задачами лечения становятся улучшение самочувствия человека и предупреждение дегенеративно-дистрофических изменений здоровых тканей. Ведущие симптомы артроза — припухлость и скованность движений, болезненные ощущения, усиливающиеся при избыточных нагрузках на поврежденный сустав. Для их устранения пациентам назначаются анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды. Применение препаратов помогает добиться стойкой ремиссии.

Артроз крупных суставов в динамике.

На этом этапе состояние здоровья пациента зависит только от него самого. Особенно важно правильное питание при артрозе. Исключение из рациона вредных продуктов с высоким содержанием соли и жиров позволяет улучшить самочувствие человека и повысить функциональную активность суставов. Постепенно увеличивается объем движений, а боли не возникают даже после избыточных нагрузок.

Принципы лечебной диеты

Ортопеды и травматологи рекомендуют пациентам придерживаться лечебной диеты. Коррекция рациона ускоряет метаболические процессы, снижает вес, укрепляет связочно-сухожильный аппарат и обеспечивает стабилизацию пораженного артритом сустава. В организме не должно быть дефицита питательных и биологически активных веществ, так как только при их наличии возможно частичное восстановление разрушенных хрящевых тканей. Какие правила важны при составлении ежедневного меню:

рацион питания должен быть физиологически полноценным. Например, нельзя понижать количество протеинов, увеличивая содержание углеводов. Для протекающих в опорно-двигательном аппарате биохимических процессов необходимы белки, сложные углеводы и липиды. Одновременно больным суставам требуется повышенное количество микроэлементов, жиро- и водорастворимых витаминов;
если больному трудно полностью отказаться от соли, необходимо ограничить ее употребление до 5 г в день. Диетологи рекомендуют подсаливать пищу не при ее приготовлении, а непосредственно во время завтрака, обеда или ужина;

Откажитесь от соли.

https://youtube.com/watch?v=v_lw1SWhayM%3Frel%3D0%26controls%3D0%26showinfo%3D0

Многие продукты, считающиеся полезными (питьевые йогурты, творожки), перенасыщены фруктовыми ароматизаторами, красителями, консервантами. Ученые выяснили, что они искажают метаболические процессы и даже косвенно влияют на развитие артроза. При выборе продуктов следует отдавать предпочтение тем, которые не содержат улучшителей вкуса и химических соединений, продлевающих срок хранения.

Какие продукты особенно полезны

Есть перечень полезных и вредных продуктов, с помощью которого можно наметить ежедневное меню при любом заболевании. Например, копчености вредно употреблять людям с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, суставными патологиями. А постное мясо полезно за счет быстрого расщепления и полноценной абсорбции в пищеварительном тракте. Но есть определенные группы продуктов — их обязательно следует включать в рацион питания при артрозе. Это повысит концентрацию в суставных полостях веществ, ускоряющих регенерацию костных, хрящевых, мягких тканей.

Правильно питайтесь при артрозе суставов.

Хондропротекторы — единственная группа препаратов, способных при длительном использовании восстанавливать разрушенные хрящи. Один из них — коллаген. Это фибриллярный белок, который составляет основу соединительнотканных структур (связок, сухожилий, хрящевых и мягких тканей), обеспечивающий их прочность и эластичность. Чем больше коллагена поступает в организм с продуктами питания при артрозе, тем легче больным суставам выдерживать повышенные нагрузки. А при дефиците фибриллярных белков сочленения становятся уязвимыми, гиалиновые хрящи утрачивают свои амортизационные свойства. Какие продукты содержат много коллагена:

холодец;
рыбий студень;
фруктовые и ягодные желе.

Для приготовления заливного нельзя использовать концентрированный бульон, насыщенный вредным холестерином. Для придания блюдам желеобразной консистенции нужно добавить пищевой желатин. Коллаген не полностью усваивается в организме. Его большая часть расщепляется в пищеварительном тракте. Чтобы повысить степень его абсорбции, в рацион питания необходимо включить растительные и животные белки: бобы, морепродукты, морскую и речную рыбу. Протеины также способствуют выработке собственного коллагена, полностью усваивающегося в организме.

https://youtube.com/watch?v=a4EvhpDatAo%3Frel%3D0%26controls%3D0%26showinfo%3D0

Для полноценного функционирования суставов в организм должны поступать продукты с высокой концентрацией меди, марганца, молибдена, калия, натрия, железа. При их дефиците замедляются биохимические процессы, в том числе направленные на регенерацию хрящей. Самый полезный микроэлемент для опорно-двигательного аппарата — кальций. Но это утверждение не совсем верно для остеоартроза. При патологии 2, 3 степеней тяжести в хрящах могут формироваться кальцинаты, хорошо визуализирующиеся на рентгенологических изображениях. Но кальций необходим для образования костных тканей, поэтому лучше придерживаться «золотой середины» — употреблять привычное количество сыров и молочнокислых продуктов. Диетологи выделяют 2 микроэлемента, необходимых для постепенного восстановления поврежденных суставов:

Ученые выяснили, что для восстановления разрушенных хрящей необходима комбинация серы и селена. Только при их сочетании регенерируются соединительные ткани — проколлаген и коллаген продуцируются в необходимом количестве. Чтобы ускорить выздоровление, при артрозе больному необходимо включать в рацион питания продукты с большим содержанием серы и селена. Это печень, сардины, треска, куриная грудка, говядина, орехи, семена подсолнечника, почки. Микроэлементов много в сухофруктах: изюме, кураге, черносливе, вяленой хурме. Селен содержится в черной и китайской редьке, грибах, кукурузе. Микроэлемент входит в состав многих препаратов и БАД, например, Селен-Актив. А серой богаты сливы, яблоки, черная смородина, яйца, фасоль, чечевица, редис.

Артроз — дегенеративно-дистрофическое, а не воспалительное заболевание. Но при тяжелом течении патологии из-за разрастания костных и разрушения хрящевых тканей нередко развивается воспалительный процесс. В него вовлечены связки, сухожилия, мышцы и даже нервы. Предупредит такое развитие событий включение в рацион питания продуктов с омега-3 кислотами и жирорастворимыми витаминами:

кукурузного, оливкового, подсолнечного, льняного масел;
рыбы лососевых пород: норвежского лосося, кеты, горбуши;
сельди, трески, корюшки, мойвы;
семян подсолнечника, тыквы, льна;
миндаля, кешью, грецкого ореха.

Полиненасыщенные жирные кислоты не только купируют воспаление. Эти биоактивные вещества выводят из кровеносных сосудов вредные липиды. Освободившееся место занимают триглицериды, снабжающие вены, артерии и капилляры полезным холестерином. В суставных полостях улучшается кровообращение, в них поступает достаточное для регенерации хрящей количество питательных и биоактивных веществ.

https://youtube.com/watch?v=2eFIc-dr6Sg%3Frel%3D0%26controls%3D0%26showinfo%3D0

Витамины группы B

Для полноценного функционирования опорно-двигательного аппарата необходимы все водо- и жирорастворимые витамины. Но особенно полезны тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианкобаламин. Пациентам при артрозе рекомендован прием витаминов группы B, нормализующих иннервацию, улучшающих работу ЦНС. Чтобы минимизировать фармакологическую нагрузку на организм, можно включить в ежедневное меню продукты, обогащенное этими биоактивными веществами:

печеный картофель, крупяные каши, бобы (горох, чечевицу, фасоль, сою, нут);
бананы, яблоки, клюкву, малину, чернику, груши, алычу;
куриную грудку, ягнятину, крольчатину, индюшатину;
овсяную, гречневую, кукурузную, пшенную каши;
судака, сома, толстолобика, леща, сельдь;
кисломолочные продукты: творог, варенец, ряженку, простоквашу, йогурт, кефир.

Например, восполнить запас тиамина, пиридоксина, цианокобаламина можно только за завтраком. Он должен состоять из творога, сдобренного медом и свежими ягодами, стакана варенца и кусочка цельнозернового хлеба.

Питание при артрозе суставов должно способствовать ускорению кровообращения и стимуляции восстановления разрушенных тканей. Поэтому следует отказаться от употребления любого алкоголя. В составе красного сухого вина много антиоксидантов, а пиво содержит высокую концентрацию витаминов группы B. Но этанол нивелирует все их полезные свойства. Употребление алкоголя провоцирует задержку жидкости в организме, ухудшает состояние кровеносных сосудов. Какие продукты и напитки лучше ограничить в ежедневном меню:

жирное мясо, мясные полуфабрикаты, копченые колбасы, консервы. Они увеличивают массу тела, провоцируют избыточное газообразование, уменьшают продуцирование синовиальной жидкости;
томаты, болгарский перец, белокочанную капусту. В состав овощей входят химические соединения, которые связывают хондропротекторы, замедляют регенерацию хрящей;
вишню, лимоны, апельсины, грейпфруты, ускоряющие выведение полезных микроэлементов за счет учащения мочеиспусканий;
сдобную и слоеную выпечку, сливочный, заварной, масляный крем, провоцирующие быстрый набор веса.

Следует отказаться от употребления кофе, какао, сладких газированных напитков. В рационе питания необходимо ограничить (а лучше полностью исключить) продукты, употребление которых провоцирует усиление симптоматики артроза. Это относится к концентрированным мясным, рыбным бульонам, фастфуду, насыщенному тугоплавкими жирами. В них содержится много соли, пряностей, специй, которые способствуют задержке жидкости в организме, нарушают процессы обмена веществ.

В организм ежедневно должно поступать много жидкости — 2-2,5 л. Это может быть чистая негазированная вода, слабогазированные минеральные воды с низким содержанием солей: Боржоми, Нарзан, Славяновская, Смирновская, Ессентуки №2. Допускается употребление ягодных и фруктовых морсов, компотов, соков, киселей, но при условии, что в них не содержится много сахара. Жидкость необходима организму для своевременного и полноценного выведения шлаков, токсинов, продуктов воспаления мягких тканей и их распада.

https://youtube.com/watch?v=ctjzGZFEWS8%3Frel%3D0%26controls%3D0%26showinfo%3D0

Лечение артроза коленных суставов, лечение гонартроза — мягко говоря, не самая простая задача. Поэтому прежде чем вы начнете свою нелегкую борьбу с этой болезнью, обязательно найдите хорошего врача, обследуйтесь у него и вместе с ним составьте план лечения.

Ни в коем случае не пытайтесь установить себе диагноз самостоятельно!

Дело в том, что поражения сустава, напоминающие артрозные, возникают при многих других заболеваниях, и малосведущие люди очень часто ошибаются в определении диагноза.
Лучше не экономить время и деньги на врачебной консультации, ведь ошибка может обойтись вам гораздо дороже во всех отношениях.

Но это не значит, что вы обязаны слепо верить любому врачу и не должны вникать в суть его рекомендаций, постигая механизм действия тех лекарств, которые вам назначаются. Пациент должен понимать смысл врачебных назначений и представлять, для чего проводятся те или иные лечебные процедуры.

Так, при терапевтическом лечении гонартроза важно скомбинировать ряд лечебных мероприятий таким образом, чтобы разом решить несколько задач:

устранить болевые ощущения;
улучшить питание суставного хряща и ускорить его восстановление;
активизировать кровообращение в области пораженного сустава;
уменьшить давление на поврежденные суставные площадки костей и увеличить расстояние между ними;
укрепить окружающие больной сустав мышцы;
увеличить подвижность сустава.

Ниже мы рассмотрим, как тот или иной метод лечения помогает достичь поставленных целей:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП: диклофенак, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион, мелоксикам, целебрекс, нимулид и их производные.

При артрозах нестероидные, то есть негормональные, противовоспалительные препараты традиционно применяют для устранения боли и воспаления сустава, так как на фоне сильной боли невозможно начать нормальное лечение. Лишь устранив противовоспалительными препаратами острую боль, вы сможете впоследствии перейти, например, к массажу, гимнастике и тем физиотерапевтическим процедурам, которые из-за боли были бы непереносимы.

Однако нежелательно применять препараты этой группы в течение длительного времени, так как они способны «маскировать» проявления болезни.

Ведь когда уменьшается боль, создается обманчивое впечатление, что началось излечение. Артроз же тем временем продолжает прогрессировать: НПВП лишь устраняют отдельные симптомы болезни, но не лечат ее.

Мало того, в последние годы получены данные, свидетельствующие о вредном влиянии длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов на синтез протеогликанов. Молекулы протеогликанов отвечают за поступление в хрящ воды, а нарушение их функции приводит к обезвоживанию хрящевой ткани. В результате уже пораженный артрозом хрящ начинает разрушаться еще быстрее. Таким образом, таблетки, которые пациент принимает для уменьшения боли в суставе, могут ускорить разрушение этого сустава.

Кроме того, применяя нестероидные противовоспалительные средства, необходимо помнить, что все они имеют серьезные противопоказания и при длительном применении могут давать существенные побочные эффекты.

Подробнее о противовоспалительных препаратах рассказано здесь*

Хондропротекторы — глюкозамин и хондроитинсульфат

Хондропротекторы — глюкозамин и хондроитинсульфат — это вещества, питающие хрящевую ткань и восстанавливающие структуру поврежденного хряща суставов.

Хондропротекторы — самая полезная группа препаратов для лечения артроза.

В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), хондропротекторы не столько устраняют симптомы артроза, сколько воздействуют на «основание» болезни: применение глюкозамина и хондроитинсульфата способствует восстановлению хрящевых поверхностей тазобедренного сустава, улучшению выработки суставной жидкости и нормализации ее «смазочных» свойств.

Подобное комплексное воздействие хондропротекторов на сустав делает их незаменимыми в лечении начальной стадии артроза. Однако не нужно преувеличивать возможностей данных препаратов.

Хондропротекторы мало эффективны при третьей стадии артроза, когда хрящ уже практически полностью разрушен. Ведь вырастить новую хрящевую ткань или вернуть прежнюю форму деформированным костям колена с помощью глюкозамина и хондроитинсульфата невозможно.

Да и при первой-второй стадиях гонартроза хондропротекторы действуют очень медленно и улучшают состояние пациента далеко не сразу. Для получения реального результата требуется пройти как минимум 2–3 курса лечения этими препаратами, на что обычно уходит от полугода до полутора лет.

Подробнее о хондропротекторах рассказано здесь*

Лечебные мази и кремы

Так, при артрозе коленного сустава, протекающего без явлений синовита, я рекомендую своим пациентам согревающие мази с целью улучшить кровообращение в суставе.

Для этого применяют Меновазин, Гевкамен, Эспол, Никофлекс-крем и др. Перечисленные мази обычно вызывают у пациента чувство приятного тепла и комфорта. Они редко дают какие-либо побочные явления.

Мази на основе нестероидных противовоспалительных веществ (Индометациновая, Бутадионовая, Долгит, Вольтарен-гель, Фастум) используются в тех случаях, когда течение гонартроза усугубляется явлениями синовита. К сожалению, они действуют не так эффективно, как хотелось бы — ведь кожа пропускает не более 5 — 7% действующего вещества, а этого явно недостаточно для развития полноценного противовоспалительного эффекта.

Средства для компрессов

Средства для компрессов обладают несколько большим по сравнению с мазями лечебным эффектом.

Из применяемых в наше время средств местного действия наибольшего внимания, на мой взгляд, заслуживают три препарата: димексид, бишофит и медицинская желчь.

Димексид — химическое вещество, жидкость с бесцветными кристаллами, обладает хорошим противовоспалительным и обезболивающим эффектом. При этом, в отличие от многих других веществ наружного применения, димексид реально способен проникать сквозь кожные барьеры. То есть нанесенный на кожу димексид действительно всасывается организмом и работает внутри него, снижая воспаление в очаге заболевания. Кроме того, димексид обладает рассасывающим свойством и улучшает обмен веществ в области применения, что делает его наиболее полезным при лечении артрозов, протекающих с наличием синовита.

Бишофит — нефтяное производное, рассол, добываемый при бурении нефтяных скважин. Получил свою известность благодаря бурильщикам, которые первыми обратили внимание на его лечебное действие при артрозе. Во время работы на нефтяных скважинах от постоянного соприкосновения с рассолом нефти у бурильщиков происходило рассасывание артрозных узелков на руках. В дальнейшем выяснилось, что Бишофит обладает умеренным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, а также действует согревающе, вызывая чувство приятного тепла.

Желчь медицинская — натуральная желчь, добываемая из желчных пузырей коров или свиней. Желчь обладает рассасывающим и согревающим действием и применяется в тех же случаях, что и бишофит, но имеет некоторые противопоказания: ее нельзя использовать при гнойничковых заболеваниях кожи, воспалительных заболеваниях лимфатических узлов и протоков, лихорадочных состояниях с повышением температуры тела.

Внутрисуставные инъекции (инъекции в сустав)

Внутрисуставные инъекции часто применяются для оказания экстренной помощи при артрозе коленного сустава. Во многих случаях внутрисуставной инъекцией можно действительно облегчить состояние пациента. Но в то же время уколы в сустав при артрозе делают гораздо чаще, чем это необходимо на самом деле. Именно об этой неверной, на мой взгляд, тенденции мне хочется поговорить подробнее.

Чаще всего в сустав вводят препараты кортикостероидных гормонов: кеналог, дипроспан, гидрокортизон, флостерон, целестон.

Кортикостероиды хороши тем, что они быстро и эффективно подавляют боль и воспаление при синовитах (отеке и припухании сустава). Именно быстрота, с какой достигается лечебный эффект, — причина того, что кортикостероидные инъекции завоевали особую популярность среди врачей.

Но привело это к тому, что внутрисуставные инъекции гормонов стали проводить даже без реальной необходимости. Например, я не раз сталкивался с тем, что гормоны вводили в сустав пациента с профилактической целью, чтобы предотвратить дальнейшее развитие артроза.

Однако проблема состоит в том, что как раз сам артроз кортикостероиды не лечат и лечить не могут. А значит, не могут и предотвратить развитие артроза! Кортикостероиды не улучшают состояние суставного хряща, не укрепляют костную ткань и не восстанавливает нормальное кровообращение.

Все, что они могут, — уменьшить ответную воспалительную реакцию организма на то или иное повреждение в полости сустава. Поэтому применять внутрисуставные инъекции гормональных препаратов как самостоятельный метод лечения бессмысленно: они должны использоваться только в комплексной терапии артроза.

Например, у пациента выявлен гонартроз II стадии с припуханием сустава из-за скопления в нем жидкости. Скопление жидкости (синовит) затрудняет проведение лечебных процедур: мануальной терапии, гимнастики, физиотерапии. В такой ситуации врач проводит внутрисуставную инъекцию гормонального препарата, чтобы устранить синовит, а через неделю приступает к остальным активным лечебным мероприятиям — это правильный подход.

Теперь представим другую ситуацию. У пациента тоже гонартроз II стадии, но без скопления жидкости и отека сустава. Нужно ли вводить в сустав кортикостероиды в данном случае? Безусловно, нет. Нет воспаления — нет «точки воздействия» для кортикостероидных гормонов.

Но даже если внутрисуставное введение кортикостероидов действительно необходимо, нужно соблюдать ряд правил. Во-первых, нежелательно делать такие инъекции в один и тот же сустав чаще, чем 1 раз в 2 недели. Дело в том, что введенное лекарство «заработает» в полную силу не сразу и врач сможет окончательно оценить эффект процедуры как раз спустя 10 — 14 дней.

Нужно также знать, что обычно первая инъекция кортикостероидов приносит больше облегчения, чем последующие. И если первое внутрисуставное введение препарата не дало результата, маловероятно, что его даст второе или третье введение того же препарата в то же место. В случае неэффективности первой внутрисуставной инъекции нужно либо сменить препарат, либо, если смена лекарства не помогла, точнее выбрать место укола.

Если и после этого введение кортикостероида в сустав не дало нужного результата, лучше отказаться от самой идеи лечения этого сустава гормональными препаратами. Тем более что проводить инъекцию гормонов в один и тот же сустав больше четырех-пяти раз вообще крайне нежелательно иначе существенно повышается вероятность побочных эффектов.

К сожалению, на практике приходится сталкиваться с излишней «целеустремленностью» врачей, которые раз за разом вводят кортикостероиды в один и тот же сустав, не добившись хотя бы минимального эффекта первыми тремя инъекциями. Больше других меня поразили два подобных случая.

Одному из пациентов было сделано «всего» десять инъекций кеналога, при этом процедура проводилась ежедневно, даже без положенного десятидневного перерыва, необходимого для оценки результатов инъекции. А второму больному вводили гормоны внутрь коленных суставов, соблюдая интервал (правда, всего по 3 — 5 дней), но при этом за курс лечения бедняга получил по двадцать — двадцать пять инъекций кортикостероидов в один сустав!

Казалось бы, «переборщил» доктор немного — ничего страшного. Разве может быть какой-либо вред от подобного лечения? Оказывается, может!

Во-первых, при каждом уколе сустав хоть и незначительно, но травмируется иглой. Во-вторых, при внутрисуставной инъекции всегда существует некоторый риск попадания инфекции в сустав. В-третьих, частые введения гормонов провоцируют нарушение структуры связок сустава и окружающих мышц, вызывая относительную «разболтанность» сустава.

И самое главное, частые инъекции кортикостероидов ухудшают состояние тех пациентов, у которых поражение суставов сочетается с сахарным диабетом, повышенным артериальным давлением, ожирением, почечной недостаточностью, язвенной болезнью желудка или кишечника, туберкулезом, гнойными инфекциями и психическими заболеваниями. Даже введенные исключительно в полость сустава, кортикостероиды оказывают влияние на весь организм и могут обострить течение перечисленных заболеваний.

Гораздо полезней вводить в пораженный артрозом коленный сустав препараты гиалуроновой кислоты (другое название гиалуроновой кислоты — гиалуронат натрия). Они появились в продаже примерно 15 лет назад.

Препараты гиалуроновой кислоты (гиалуроната натрия) еще называют «жидкими протезами» или «жидкими имплантатами», поскольку они действуют на сустав как здоровая синовиальная жидкость — то есть как естественная «суставная смазка».

Препараты гиалуроновой кислоты — очень полезные и эффективные лекарства: гиалуронат натрия образует на поврежденном хряще защитную пленку, предохраняющую ткань хряща от дальнейшего разрушения и улучшающую скольжение соприкасающихся хрящевых поверхностей.

Кроме того, препараты гиалуроновой кислоты проникают в глубь хряща, улучшая его упругость и эластичность. Благодаря гиалуронидазе «подсохший» и истончившийся при артрозе хрящ восстанавливает свои амортизирующие свойства. В результате ослабления механической перегрузки уменьшается боль в больном коленном суставе и увеличивается его подвижность.

При этом, введенные правильно в полость сустава, препараты гиалуроновой кислоты практически не дают побочных эффектов.

Лечение препаратами гиалуроновой кислоты проводят курсами: всего на курс лечения требуется провести по 3–4 инъекции в каждое больное колено, интервал между инъекциями обычно от 7 до 14 дней. При необходимости курс повторяют через полгода-год.

С моей точки зрения, главный и единственный серьезный недостаток препаратов гиалуроновой кислоты — их высокая цена. Так, в 2020 году гиалуроновая кислота представлена на нашем рынке в основном импортными препаратами синвиск, ферматрон, остенил, дьюралан и др.

В среднем, каждая инъекция этими препаратами обходится пациенту не менее чем в 3000 — 5000 рублей.

Но возвращаясь к вопросу экономии, хочу заметить, что несмотря на относительно высокую стоимость препаратов гиалуроновой кислоты, их использование позволило в буквальном смысле «поставить на ноги» многих больных из тех, кого раньше, до появления этих лекарств, однозначно пришлось бы оперировать.

А учитывая стоимость операции на суставах, выясняется, что своевременное применение гиалуроновой кислоты (даже на протяжении нескольких лет) в любом случае и во всех смыслах обходится пациенту куда дешевле операции по эндопротезированию коленного сустава. Конечно, при условии, что доктор, проводящий такие инъекции, владеет техникой введения.

Примечание доктора Евдокименко.
Это важно знать: препараты гиалуроновой кислоты моментально разрушаются в том суставе, в котором идут ярко выраженные воспалительные процессы. Поэтому их практически бесполезно вводить тем пациентам, у которых гонартроз протекает на фоне активной стадии артрита. Но зато их полезно использовать при стойкой ремиссии артрита для лечения явлений вторичного гонартроза.

При первичном гонартрозе тоже надо обращать внимание на подобные моменты. Скажем, если сустав пациента «распирает» от скопления лишней, патологической жидкости, имеет смысл сначала «погасить» явления синовита (воспаления) и убрать излишнюю патологическую жидкость с помощью предваряющей внутрисуставной инъекции гормонов или приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. И только потом вводить гиалуроновую кислоту в сустав, освобожденный от воспалительных элементов.

Помимо кортикостероидных гормонов и препаратов гиалуроновой кислоты, проводятся попытки введения в сустав различных хондропротекторов, таких как алфлутоп, хондролон или гомеопатический препарат Цель Т.

Но эти лекарства в разы уступают по эффективности препаратам гиалуроновой кислоты. Они помогают от силы 50% больным, и угадать, будет эффект от их применения или нет, заранее невозможно. К тому же, на курс лечения требуется провести от 5 до 20 инъекций в сустав, что, как мы говорили, чревато возможным травмированием сустава и различными осложнениями.

Мануальная терапия и физиотерапия

Мануальная терапия при гонартрозе I и II стадии часто дает великолепный результат. Порой нескольких процедур бывает достаточно для того, чтобы пациент почувствовал значительное облегчение. Особенно хорошо мануальная терапия коленных суставов помогает, если сочетать ее с вытяжением сустава, приемом хондропротекторов и внутрисуставными инъекциями остенила.

Такая комбинация лечебных процедур, с моей точки зрения, намного эффективнее предлагаемых в любой поликлинике многочисленных физиотерапевтических мероприятий. Приведу один пример из практики.

Случай из практики доктора Евдокименко.

На прием пришла женщина 47 лет с артрозом правого коленного сустав II стадии. К моменту нашей встречи она болела уже 5 лет. За эти годы женщина успела испытать на себе все возможные методы физиотерапии, которые только могут быть предложены в наших районных поликлиниках: лазер, магнитотерапию, ультразвук, фонофорез и т. д. Несмотря на все старания физиотерапевтов, состояние суставов пациентки продолжало ухудшаться — и это естественно, так как, скажем, хондропротекторы за все пять лет назначались женщине только однажды, коротким курсом.

Вконец отчаявшись, женщина решилась на крайние меры — прошла курс лечения прижиганиями полынных сигарет по восточной методике. В результате коленка покрылась шрамами от ожогов, но двигаться лучше не стала. Да и вряд ли могла, — несмотря на все мое уважение к восточной медицине, я понимаю, что полынные прижигания не могут устранить костные деформации и увеличить расстояние между сочленяющимися в колене костями.

После того, как женщине не помогли многочисленные физиотерапевтические процедуры и даже прижигания полынными сигаретами, она уже практически согласилась на оперативное лечение. Но потом все-таки передумала и решила попробовать предложенный мной комплексный метод.

Первый лечебный сеанс прошел, что называется, «со скрипом» — нам удалось лишь немного «расшевелить» сустав с помощью мануальной мобилизации. Поэтому следующий сеанс мы назначили после предварительной подготовки: в течение 3х недель женщина принимала хондропротекторы, делала самомассаж и компрессы с димексидом. Спустя 3 недели я вновь начал с мобилизации сустава, а затем произвел репозицию («вправление») сустава с помощью мануальной манипуляции. Раздался щелчок и вдруг сустав стал двигаться гораздо легче и свободней. Женщина почувствовала явное облегчение.

В последующие два сеанса с помощью мобилизации мы закрепили достигнутое улучшение, после чего закрепили успех двумя внутрисуставными инъекциями остенила. И спустя полтора месяца от начала нашего не очень интенсивного лечения (ведь нам понадобилось всего шесть встреч) женщина смогла наконец отбросить надоевшую ей палочку и стала двигаться достаточно свободно.

С тех пор прошло уже два года. Два раза в год пациентка принимает хондропротекторы коротким курсом, и изредка приходит ко мне на контрольный прием, где я с удовольствием отмечаю, что состояние коленки год от года становится только лучше. И сейчас даже первую стадию артроза было бы весьма трудно предположить — коленный сустав пациентки восстановлен почти полностью.

Таким образом, всего лишь шесть лечебных сеансов (мануальная терапия плюс внутрисуставные инъекции остенила) в сочетании с курсом хондропротекторов оказались эффективнее, чем пять лет физиотерапии.

Из этой истории (и отнюдь не единственной в таком роде) становится понятно, почему я считаю физиотерапию важной, но лишь дополнительной частью лечебной программы при гонартрозе. В этом смысле больше других процедур мне нравятся лазеротерапия, тепловое лечение (озокерит, парафинотерапия, лечебные грязи) и особенно криотерапия (лечение местным охлаждением).

Более подробно о каждом в отдельности методе физиотерапии рассказано в книге «Боль в ногах».

Диета

Диета при артрозе тоже очень важна.

Подробно о противоартрозной диете можно прочитать здесь*

Использование трости

Опираясь на палку при ходьбе, больные артрозом коленных суставов серьезно помогают своему лечению, поскольку палка принимает на себя 30 — 40% нагрузки, предназначенной суставу.

Важно подобрать палку по своему росту. Для того чтобы это сделать, встаньте прямо, опустите руки и измерьте расстояние от запястья (но не от кончиков пальцев!) до пола. Именно такой длины и должна быть трость. Покупая палочку, обратите внимание на ее конец — он должен быть снабжен резиновой насадкой. Такая палка амортизирует и не скользит, когда на нее опираются.

Помните, что если у вас болит левая нога, то палку следует держать в правой руке, и наоборот. Делая шаг больной ногой, часть веса тела переносите на палочку.

Лечебная гимнастика

Важнейший метод лечения артроза коленных суставов — специальная лечебная гимнастика. Практически ни один человек, болеющий гонартрозом, не сможет добиться реального улучшения состояния без лечебной гимнастики.

Ведь ни одним другим способом невозможно укрепить мышцы, «прокачать» сосуды и активизировать кровоток настолько, насколько этого можно добиться с помощью специальных упражнений.

При этом гимнастика доктора Евдокименко является чуть ли не единственным методом лечения, который не требует финансовых затрат на закупку оборудования или лекарств. Все, что необходимо пациенту, — это два квадратных метра свободного места в комнате и коврик или одеяло, брошенные на пол.

Больше не нужно ничего, кроме консультации специалиста по гимнастике и желания самого больного этой гимнастикой заниматься. Правда, как раз таким желанием большинство страждущих не горят. Практически каждого пациента, у которого я на осмотре выявляю артроз, приходится буквально уговаривать заниматься лечебной физкультурой. И убедить человека чаще всего удается лишь тогда, когда речь заходит о неизбежности оперативного вмешательства.

Вторая «гимнастическая» проблема заключается в том, что даже те пациенты, которые настроены на занятия лечебной физкультурой, нередко не могут найти необходимые комплексы упражнений. Конечно, в продаже встречаются брошюры для больных артрозом, но компетентность ряда авторов вызывает сомнение — ведь некоторые их них не имеют медицинского образования.

А значит, такие «учителя» не всегда сами понимают смысл отдельных упражнений и механизм их действия на больные суставы. Нередко гимнастические комплексы просто-напросто бездумно переписываются из одной брошюры в другую. При этом в них встречаются такие рекомендации, что впору просто хвататься за голову!

Например, многие брошюры предписывают больному при артрозе коленных суставов «осуществлять не менее 100 приседаний в день и как можно больше ходить».

Нередко пациенты следуют таким советам, не проконсультировавшись предварительно с врачом, а потом искренне недоумевают, почему же им стало хуже. Что ж, попробую объяснить, почему состояние больных суставов от таких упражнений, как правило, только ухудшается.

Давайте представим сустав как подшипник. Поврежденный артрозом, больной сустав уже потерял свою идеальную форму. Поверхность «подшипника» (или хряща) перестала быть гладкой. Более того, на ней появились трещины, выбоины и «заусенцы». Плюс ко всему смазка внутри сферы загустела и подсохла, ее стало явно недостаточно.

Попробуйте пустить в работу такую конструкцию и вдобавок дайте ей нагрузку сверх нормы. Как вы думаете, от чрезмерного вращения такой деформированный «подшипник» может стать более гладким и ровным, а смазка более жидкой и «скользящей»? Или, наоборот, вся конструкция быстро сотрется, разболтается и разрушится? По-моему, ответ очевиден: от чрезмерной нагрузки такой «подшипник» разрушится раньше времени. Таким же образом разрушаются и стираются во время движения любые подшипники, если в смазку попадает, например, песок и возникает избыточное трение.

Нетрудно понять, что по той же схеме разрушаются от нагрузки уже поврежденные, потрескавшиеся и «высохшие» суставы. Значит, от упражнений, создающую чрезмерную нагрузку на больные суставы, этим самым суставам будет только хуже.

Так может быть, при артрозах вообще нельзя заниматься гимнастикой? Ничего подобного — можно и даже нужно. Как уже говорилось, гимнастика является важным методом лечения артроза. Однако из всех упражнений необходимо выбирать лишь те, которые укрепляют мышцы пораженной конечности и связки больного сустава, но при этом не заставляют его усиленно сгибаться и разгибаться.

Наверное, после такой рекомендации многие из читателей удивятся: как можно загрузить мышцы и связки конечности, не заставляя при этом сгибаться и разгибаться ее суставы?

На самом деле все очень просто. Вместо привычных нам быстрых динамических упражнений, то есть активных сгибаний-разгибаний ног, надо делать упражнения статические. Например, если, лежа на спине, вы слегка поднимите вверх выпрямленную ногу и будете держать ее на весу, то через минуту-другую вы почувствуете усталость в мышцах ноги и живота, хотя суставы в данном случае не работали (не двигались). Это и есть пример статического упражнения.

Другой вариант. Вы можете очень медленно поднимать выпрямленную ногу на высоту 15 — от пола и медленно опускать ее. После 8 — 10 таких медленных упражнений вы также почувствуете усталость. Это пример щадящего динамического упражнения.

Совсем иное дело, если упражнение выполняется быстро и энергично, с максимальной амплитудой. Размахивая ногами или активно приседая, вы подвергаете суставы повышенной нагрузке, и их разрушение ускоряется. А вот мышцы, как ни странно, при таких движениях укрепляются гораздо хуже. Делаем вывод: для укрепления мышц и связок при артрозах упражнения нужно делать либо статически, фиксируя положение в течение определенного времени, либо медленно динамически.

Кстати говоря, именно медленные динамические и статические упражнения не любит делать большая часть моих пациентов, поскольку выполнять их особенно тяжело. Но так и должно быть: правильно подобранные, эти упражнения укрепляют те мышцы и связки, которые у человека атрофировались из-за болезни. Поэтому на первых порах запаситесь терпением.

Делая гимнастику, не спешите. Если вы хотите вылечиться, вам так или иначе придется приучить себя выполнять упражнения медленно и плавно, без рывков. Рывковое усилие способно лишь «сорвать» мышцы и не принесет абсолютно никакой пользы. И запомните: если какое-то упражнение вызывает резкую боль, значит, оно вам противопоказано или вы выполняете его неправильно. В таком случае обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом о правильном выполнении данного упражнения.

Видео с гимнастикой для лечения артроза коленных суставов можно посмотреть здесь *

В завершении раздела о лечении артроза коленного сустава хочу затронуть один вопрос, который часто задают мне пациенты: нужно ли разрабатывать ногу длительной ходьбой и полезна ли ходьба при гонартрозе?

Отвечаю: конечно, для здорового человека длительная ходьба полезна во всех смыслах — для сердца, для органов дыхания, для сосудов, для ног и т. д. Но при артрозе, особенно запущенном, коленные суставы не справляются даже с минимальной повседневной нагрузкой, а здесь предлагается загрузить их еще больше! Подобные действия, скорее всего, приведут лишь к обострению и дальнейшему разрушению суставов.

Прежде чем нагружать, а точнее перегружать колени, надо сначала снять обострение, укрепить мышцы ног и как следует подлечить больные суставы. Лишь потом можно переходить к активным повседневным действиям, постепенно наращивая нагрузку и ни в коем случае не допуская болевых ощущений.

Главы из других книг доктора Евдокименко

Особенности питания и образа жизни

Сбалансированные углеводы, белки, жиры, а вкупе минеральные вещества, микроэлементы и витамины, поступающие в организм, стараться не переедать, а придерживаться суточного количества пищи в среднем для взрослого человека не выше 2000 калорий — все это обеспечивает возможность сохранять суставы в крепком, работоспособном состоянии.

Остеоартроз — распространенное суставное заболевание. Оно ухудшает качество жизни человека и приводит к инвалидности. Однако нежелательных последствий можно избежать. После возникновения первых подозрительных симптомов стоит незамедлительно обратиться к врачу и далее следовать всем рекомендациям специалиста. Дополнительно потребуется изменить питание и начать соблюдать кальциевую диету при остеоартрозе.

Медикаментозное лечение позвоночника и суставов необходимо, но оно не способно на 100% избавить от остеоартроза. Терапию стоит сочетать со специальной диетой, облегчающей течение заболевания.

Изменение ежедневного рациона позволяет выполнить следующие задачи:

Оптимизировать массу тела. Если удастся добиться снижения веса, то нагрузка на суставы уменьшится.
Ослабить воспалительный процесс. Выполнению этой задачи способствуют определенные питательные вещества. Они по эффективности сравнимы с компонентами, входящими в состав медикаментов.

Так, например, диета при артрозе коленных суставов нацелена на снижение нагрузки на элементы опорно-двигательного аппарата, а соответственно — массы тела пациента. Однако не стоит изнурять себя голоданием или жесткими ограничениями в пище. Такая диета должна представлять полноценное сбалансированное питание, включающее достаточное количество витаминов, углеродов микроэлементов, жиров и белков. Важно при этом соблюдать низкую калорийность. А при артрозе плечевого сустава первостепенное правило — максимально ограничить потребление соли и острых специй, а ввести в рацион те из продуктов, которые содержат большое количество коллагена — строительного «кирпичика» для регенерации тканей суставов (например, рыба, морепродукты, мясо домашней птицы, имеющей красное мясо, свежая зелень). В диете же при артрозе тазобедренного сустава предпочтение отдается кисломолочной продукции, тогда как само цельное молоко рекомендуется удалить из рациона; табу на жирное мясо касается и меню при коксартрозе, за исключением таких продуктов, как язык, сердце, почки и печень, но в умеренном количестве — эти субпродукты и не повредят больному суставу, поскольку не отличаются высокой жирностью.

При остеоартрозе, какая бы диета не соблюдалась, нужно следовать определенным правилам. Во-первых, специалисты советуют есть часто (до 5 раз в день), но понемногу. Организму будет легче переварить пищу и усвоить полезные вещества. Во-вторых, желательно увеличить физическую активность. Как показывает практика, остеоартроз чаще возникает и неблагоприятно протекает у полных людей. Активный образ жизни же позволяет сбросить лишний вес.

Самая полезная пища при остеоартрозе

Если диагностика показала, что развивается остеоартроз, то стоит включить в свой рацион рыбу. Наиболее полезны лосось, скумбрия, сельдь. Эти виды богаты омега-3 жирными кислотами, способными уменьшать воспаление, отек суставов и боль. Соблюдаемая при остеоартрозе диета подразумевает питание, богатое различными продуктами с желейной консистенцией. Например, очень полезен холодец. Данная пища богата коллагеном — веществом, укрепляющим хрящевую ткань.

Ежедневно рекомендуется есть свежие овощи, фрукты и ягоды. В них содержатся антиоксиданты, защищающие клетки от разрушения. Помимо этого, в пурпурных и красных ягодах есть антоцианы. Им присуще противовоспалительное действие. Немаловажную роль играют витамины A и E, содержащиеся в большом количестве в свежих продуктах. Данные компоненты уменьшают воспаление в суставах и улучшают их подвижность.

В диету при заболевании остеоартрозом желательно включить максимум молочных продуктов (за исключением цельного молока). В них содержится белок, который легко усваивается организмом, и кальций, необходимый для укрепления костной ткани. Людям, соблюдающим диету при остеоартрозе кистей рук, верхних и нижних конечностей, стоит заправлять блюда оливковым маслом. В его составе присутствуют полезные для сердца жиры и олеокантал. Этому веществу присущи некоторые свойства нестероидных противовоспалительных препаратов. При попадании в организм человека олеокантал подавляет ферменты, от которых зависит болевая чувствительность и развитие воспалительных процессов.

Диета при остеоартрозе голеностопного и других суставов должна ежедневно включать в себя цельнозерновые. Они богаты клетчаткой. Ее польза заключается в поддержании нормального веса и снижении уровня GRB — маркера воспаления. Самая полезная цельнозерновая пища — выпечка из цельнозерновой муки, коричневый рис и овсянка.

В период соблюдения диеты пациентам с остеоартрозом рекомендуется употреблять бобы. Очень полезна фасоль. Она богата белками, которые необходимы мышцам. Также в составе присутствуют клетчатка и фитонутриенты. Последние помогают снизить уровень особого белка в крови, провоцирующего воспалительные процессы в организме.

Растительные ингредиенты с лечебными свойствами

Лечение остеоартроза диетой может дополнительно подразумевать применение фитотерапии. Одно из полезных растений — имбирь. Он способен уменьшить воспалительный процесс и болевые ощущения. Имбирь можно добавлять в различную еду — например, в выпечку, консервы, соусы. Удобнее всего употреблять растение с напитками — с чаем, кофе, квасом и т. д.

Фитотерапевты также советуют обратить внимание на следующие растительные компоненты:

Шишкоягоды можжевельника. Они известны своим противовоспалительным свойством. Чтобы ягоды оказывали положительное воздействие на организм, их нужно регулярно добавлять в различные продукты питания — в соусы, бульоны, картофель, квашеную капусту, мясные блюда, маринады и т. д.
Листья черной смородины. Они обладают противовоспалительным и обезболивающим свойствами. Как правило, в диету при остеоартрозе коленного и других суставов включают отвар из этого растительного сырья.

В период употребления фитотерапевтических средств стоит наблюдать за своим состоянием. Возможно возникновение аллергической реакции в виде отека суставов и усиления боли. При появлении этих симптомов необходимо отказаться от продукта на месяц. По истечению этого срока можно вновь попробовать средство. Если оно снова вызовет отек и боль, от него придется отказаться насовсем.

Продукты, которые нежелательны при заболевании

Во время соблюдения диеты при остеоартрозе тазобедренного сустава и других элементов опорно-двигательного аппарата рекомендуется отказаться от некоторых продуктов. Лишь при правильном питании восстановление организма будет максимально эффективным. Больным стоит исключить из своего меню:

Жареную пищу. Как правило, такую еду готовят с использованием жира. Он способствует набору лишнего веса и в итоге усиливает симптомы заболевания.
Субпродукты. Они содержат вредные консерванты, усилители вкуса и красители.
Сладкую пищу. При слишком частом употреблении еды, содержащей сахар, в организме человека нарушается синтез коллагена. Это негативно сказывается на суставах.
Крепкие чай и кофе. Ученые считают, что негативное влияние на суставы оказывают ферменты и дубильные вещества, содержащиеся в таких напитках.
Продукты из цельного молока. В них содержится арахидоновая кислота. Она стимулирует выработку веществ, провоцирующих воспалительные процессы и разрушающих ткани.
Алкогольные напитки. Спирт, воздействуя на организм, провоцирует обострение болезни. Помимо этого, алкоголь может вступать во взаимодействие с употребляемыми лекарствами и уменьшать их эффективность.

Не стоит увлекаться яичными желтками, красным мясом. В этих продуктах, как и в цельном молоке, содержится арахидоновая кислота, негативно влияющая на суставы. В диете при остеоартрозе ограничивают употребление соли. Этот ингредиент провоцирует задержку воды в организме. Из-за этого возникают отеки и воспаление. Однако полностью соль исключать из рациона нельзя.

Самостоятельно устанавливать для себя диету нежелательно, ведь без наличия специальных знаний невозможно сделать свое питание максимально безопасным и сбалансированным. Рекомендуется обращаться к специалистам. Врачи нашей клиники к каждому пациенту ищут индивидуальный подход. Они разрабатывают диеты при деформирующем остеоартрозе с учетом состояния здоровья конкретного пациента, особенностей имеющихся у него заболеваний и наличия аллергической реакции.