Диета без глютена и казеина для ребенка

Название безглютеновой диеты говорит само за себя. Все продукты в рационе не содержат глютена — растительного белка, который содержится в клейковине пшеницы, ячменя, ржи и продуктах из них. Чаще всего такую диету назначает врач при целиакии — аутоиммунном заболевании, выражающемся в непереносимости глютена, а также при аллергии на глютен1.

Последнее время все чаще безглютеновая диета пропагандируется как здоровый образ жизни. Поклонники такой диеты говорят об улучшении функций пищеварения, повышении умственной и физической активности и укреплении иммунитета. Кроме того, безглютеновая диета, как и все другие виды диет, помогает сбросить вес. Другая сторона медали — потеря многих полезных для организма нутриентов.

Л.Г.Хачатрян, Е.В.Касанаве, Н.А.Геппе, Е.Н.Тюрина, Т.С.Каминская, Д.Е.Вадиян, А.В.Полянская,
С.Н.Чебышева, М.С.Манукян

Цель исследования

Обоснование необходимости использования элиминационной диеты (безглютеновой и безказеиновой (БГБК)) у детей с задержками психоречевого развития (ЗПРР) и изучение ее влияния на соматический и психоневрологический статус этих пациентов.

Пациенты и методы

Проведено рандомизированное открытое проспективное исследование, включавшее 105 детей (71 мальчик и 34 девочки) с ЗПРР в возрасте от 1 года 6 мес. до 6 лет 7 мес. Дети были разделены на две группы: 53 ребенка получали БГБК-диету, 52 – находились на обычном питании. Обследование детей проведено в начале наблюдения, через 6 и 12 мес. Использованы специализированные шкалы Integrative Medicine Assessment Scale (IMAS) 1 и 2, Childhood Autism Rating Scale, Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC), Integrative Medicine Patients Parent Scale. Лабораторная и инструментальная диагностика включала исследование крови на антитела IgA, IgM, IgG, IgE, Anti-tTG IgA, Anti-tTG IgG, Anti-EMA, анализ кала на кальпротектин и зонулин, при необходимости ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, сердца, транскраниальная ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга. Все дети были консультированы неврологом, психиатром, генетиком, сурдологом.

Результаты

Верифицирована значительная эффективность БГБК-диеты у детей с ЗПРР, в том числе аутистического спектра. Показано, что в группе пациентов, получавшей диетотерапию, по сравнению с группой без диетической коррекции через 6 и 12 мес. от начала наблюдения увеличилось число детей без стереотипных движений (в 1,5 и 2,3 раза), а также без проблем с пищеварением; через 6 мес. доля выраженных стереотипов снизилась в 2,3 раза. Согласно шкале ATEC, через 6 и 12 мес. в 2,2 и 2,9 раза соответственно уменьшилось количество детей с тяжелыми нарушениями; по шкале оценки соматического статуса IMAS суммарный балл был в 1,25 раза меньше.

Заключение

Показано, что БГБК-диета позитивно влияет на психоневрологический и соматический статус детей с ЗПРР. У детей с ЗПРР имеет место нецелиакийная чувствительность к глютену, при которой соблюдение диеты позволяет нивелировать желудочно-кишечные и неврологические проявления.

Расстройства аутистического спектра (РАС) — это состояния, ассоциированные с нарушением социальных и коммуникационных взаимодействий.

Американские исследователи проблемы аутизма проанализировали все опубликованные, рецензированные научные исследования, касающиеся проблем питания и РАС. Они обнаружили, что дети с РАС в пять раз чаще сталкиваются с такими поведенческими проблемами во время еды, как истерики, крайняя избирательность в еде и ритуальное поведение.

Исследователи также обнаружили, что недостаточное питание чаще встречается у детей с РАС, чем у детей, без него. В частности, они обнаружили общее низкое потребление кальция и белка, которые необходимы для адекватного психического и физического развития ребенка.

Ученые отмечают, что хронические проблемы с питанием также увеличивают риск возникновения социальных проблем и плохой успеваемости у ребенка. Это также может увеличить риск развития заболеваний, ассоциированных с питанием, таких как ожирение и сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте.

Исследователи выразили дополнительную озабоченность по поводу альтернативных диет, которые могут использоваться в качестве лечения для РАС. Многие родители сообщают, что проявления РАС снижались при исключении из рациона молочного белка и глютена. Тем не менее, такого рода ограничительные диеты значительно могут повлиять на поведение и здоровье детей.

Таким образом, условно можно выделить две ключевые диетологические проблемы, ассоциированные с РАС:

  • ограниченные диеты;
  • использование диеты для лечения РАС.

Многие дети с РАС имеют крайне избирательное питание, которое выходит за рамки обычного «придирчивого» поведения, которое может наблюдаться в определенные периоды развития практически у всех детей. Эти самоограничения как правило являются прямым результатом расстройства. Меню такого ребенка может быть ограничено 2-3 продуктами.

Часто встречающиеся проблемы

  • Трудность перехода на новые, как правило более плотные, текстуры пищи (особенно в младенческом возрасте).
  • Трудность введения в меню новых продуктов.
  • Ограниченное потребление, отказ от продукта из-за цвета, текстуры, упаковки и температуры пищи.
  • Сложности в использовании столовых приборов, тарелок.
  • «Кусочничество», то есть отказ от полноценных запланированных приемов пищу в пользу снеков, когда ребенок постоянно что-то жует.

Как бороться с избирательным питанием? Рекомендации врача-диетолога

  • Соблюдайте режим. Большинство детей лучше едят в привычной обстановке, в установленное время.
  • Используйте визуальные расписания и графики. Наглядные расписания или графики с графическими символами, которые описывают, когда и где дети будут кушать, что именно кушать, делают прием пищи более предсказуемым и менее тревожным событием для ребенка.
  • Не стоит силой удерживать детей за столом, однако стоит поощрить за то, что они присутствуют за столом со своей семьей, даже когда не хотят есть.
  • Создайте как можно более спокойную и комфортную обстановку.
  • Некоторые дети едят больше, когда у них есть видео или музыка, в то время как для других детей это может быть слишком отвлекающим.
  • Работайте над расширением разнообразия рациона ребенка с учетом уже принятых им групп продуктов. Например, ребенок ест белый хлеб и отрубные булочки, далее попробуйте ввести в рацион ржаной хлеб.
  • Не думайте, что ребенок автоматически откажется от еды в новых условиях. Например, он может есть творог с ягодами у бабушки, но не дома.
  • Установите небольшие цели, которые позволят ребенку, шаг за шагом достичь более важной цели. Прежде чем ребенок будет есть овощи, ему предстоит научиться принимать даже небольшое их количество на своей тарелке. Таким образом ребенок с РАС чувствует себя в привычной и безопасной для него среде.
  • Обратите внимание на то, что данные рекомендации несомненно должны быть адаптированы для каждого конкретного ребенка и семьи. Не все стратегии могут работать одинаково хорошо для каждого ребенка, а процесс расширения рациона может занимать очень продолжительное время, но нужно запастись терпением.

На сегодняшний день, количество доступной информации относительно РАС в интернете, книгах колоссальное, однако она так же часто бывает противоречивой. Интерес к использованию диетотерапии и БАДов в качестве терапевтического подхода при РАС крайне высок.

Хотя диеты являются популярным средством лечения РАС, не хватает последовательных и качественных научных данных, подтверждающих их рекомендацию в качестве лечения симптомов РАС.

Ниже приводится краткий обзор некоторых из наиболее распространенных диетических «методов лечения», с акцентом на подходы, для которых существуют рецензируемые исследования.

1. Безглютеновая диета без казеина (GFCF).

Самая популярная и известная диета при РАС. Было сделано предположение, что у людей с РАС кишечник имеет высокую проницаемость, что сейчас так же называют синдромом «дырявого кишечника». Проникшие в кровоток глютен и казеин мешают нормальной работе нервной системы, влияя на психическую функцию и поведение и приводят к развитию РАС. Однако, независимые обзоры доказательств показали, что они неубедительны, и диета GFCF не может быть рекомендована в качестве стандартного лечения РАС из-за ограниченности имеющихся данных.

2. Исключение фенольных соединений и продуктов с высоким содержанием салицилатов.

На небольшой выборке детей с РАС были выявлены нарушения работы ферментов, необходимых для расщепления соединений в продуктах с высоким содержанием салицилатов и фенольных соединений, что приводит к повышению уровня веществ-нейтрансмиттеров, которые могут влиять на поведение. Однако убедительных данных, подтверждающих эту теорию нет.

3. Исключение пищевых добавок.

Есть мнение, что люди с РАС не могут переносить ряд определенных пищевых добавок, что отрицательно сказывается на их здоровье. Однако количество проведенных исследований хорошего качества о влиянии пищевых добавок на людей с РАС недостаточное количество.

Диета без глютена и казеина для ребенка

Таким образом, при отсутствии каких-либо доказанных непереносимостей пищевых продуктов и аллергических реакций питание при РАС должно быть сбалансированным, содержать необходимые питательные вещества. Проявите терпение и индивидуальный подход к ребенку, что позволит расширить рацион питания ребенка.

  • autismspeaks.org/nutrition-and-autism
  • nichd.nih.gov/health/topics/autism/conditioninfo/treatments/nutritional-therapy
  • ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23789306

Статью подготовила: канд. мед. наук., врач-диетолог Дарья Васильевна Подчиненова

Исследование. Не обнаружено влияния диеты без глютена и казеина на симптомы аутизма

Небольшое, тщательно контролируемое исследование показало, что диета без глютена и казеина не улучшала поведение или пищеварительные симптомы у детей с аутизмом; необходимы более крупные исследования

Диета без глютена и казеина для ребенка

Небольшое, тщательно контролируемое исследование показало, что применение безглютеновой и безказеиновой (БГБК) диеты не улучшало поведение, симптомы аутизма, сон или опорожнение кишечника у детей с аутизмом. Однако исследователи предупреждают, что необходимы дополнительные, более крупные исследования, чтобы определить, могут ли существовать маленькие подгруппы детей, которым может помочь такая диета.

БГБК диета популярна среди семей детей с аутизмом. Некоторые считают, что глютен (белок, содержащийся в пшенице и некоторых других злаках) и казеин (белок, содержащийся в молочных продуктах) могут ухудшать симптомы аутизма, вызывая в кишечнике воспалительные процессы, которые влияют на работу мозга.

Результаты исследования были опубликованы в журнале «Journal of Autism and Developmental Disorders». В рамках исследования ученые сначала ввели БГБК диету 14 детям в возрасте от 3 до 5 лет на период от 4 до 6 недель. Затем, в течение 12 недель они посылали семьям этих детей блюда и лакомства, которые были идентичными на вкус и внешний вид, но в одних случаях они содержали глютен и/или казеин, а в других нет. До окончания исследования ни исследователи, ни родители не знали, какой ребенок получает еду с глютеном и/или казеином, а какой продолжает придерживаться диеты.

Тем временем, родители заполняли детальные опросники о поведении своих детей, их сне и опорожнении кишечника (многие дети с аутизмом страдают от хронических запоров и/или диареи).

Когда исследователи раскрыли код, чтобы узнать, какой ребенок получал продукты с глютеном и/или казеином, они не обнаружили никакой связи между диетой и улучшением или ухудшением в поведении или других аспектах.

При этом, ученые установили, что при условии консультации с диетологом введение БГБК диеты не вызывает дефицита питательных веществ у детей.

Авторы исследования считают, что необходимо провести дополнительные исследования с большим количеством детей, чтобы определить, есть ли небольшая подгруппа детей с аутизмом, которым может помочь такая диета. В крупных исследованиях также необходимо гарантировать, что ни родители, ни исследователи не знают, какой ребенок соблюдает диету, а какой нет. В противном случае ожидания могут значительно исказить результаты.

Ниже приводится интервью с главным автором исследования — доктором Сьюзан Хайман, педиатром по нейроразвитию и поведению в медицинском центре Университета Рочестера, США.

В чем отличие вашего исследования от прошлых попыток определить связь между БГБК и аутизмом?

При тестировании любого метода очень важно, чтобы ожидания участников не отразились на результатах. Проблемы предыдущих исследований, анализирующих применение специальных диет при аутизме, в том, что они были основаны на отчетах родителей о поведении детей, и эти родители знали, что едят их дети.

Термин «двойное слепое» исследование означает, что ни наблюдатели, ни участники не знают, кто находится в активной группе, а кто в контрольной.

В нашем исследовании родители и ученые были наблюдателями, а дети были участниками. Активная группа получала продукты с глютеном и/или казеином. Контрольная группа получала такие же продукты с таким же вкусом, только без этих двух белков. Таким образом, мы устранили влияние ожиданий на результаты.

Помимо этого, мы спланировали исследование таким образом, чтобы уменьшить влияние посторонних факторов на реакцию на диету. В том числе:

— Мы контролировали различия в поведенческой терапии, которую получали дети. Мы считали очень важным, чтобы все дети в нашем исследовании получали интенсивную и очень качественную поведенческую терапию (прикладной анализ поведения). Это помогло гарантировать, что любые изменения можно связать именно с питанием.

— Исключение детей с целиакией или пищевыми аллергиями. Каждое из этих состояний может привести к реакции ребенка на продукты, содержащие злаки или молоко. При отборе детей для нашего исследования мы проводили анализы крови на эти состояния. При этом мы выявили двух детей с целиакией. Хотя мы не включили их в свое исследование, мы направили их на дальнейшее обследование и лечение, и, вполне вероятно, врачи назначили им безглютеновую диету.

Могут ли существовать подгруппы детей с аутизмом, которым может быть полезна БГБК диета?

Я уже говорила о целиакии, когда глютен из злаков может вызывать физические и/или поведенческие симптомы. Аллергии на злаки или молоко могут также вызывать дискомфорт. Очень важно, чтобы дети с аутизмом, у которых есть пищеварительные симптомы, проходили обследование на эти и другие возможные медицинские проблемы.

Также возможно, что у ребенка есть непереносимость лактозы — неспособность усваивать не белок, а молочный сахар, что приводит к пищеварительным симптомам и раздражительности, когда он употребляет молоко.

Насколько узко или, наоборот, широко вы рассматривали потенциальные плюсы БГБК диеты?

Мы старались охватить самые разнообразные показатели. До и после испытаний мы систематически фиксировали информацию, как о физиологическом состоянии, так и о поведении детей.

Физиологические функции включали рост, частоту и стабильность опорожнения кишечника (диарею или запоры) и сон.

Поведенческие показатели были как характерные для аутизма — социальная игра, коммуникация и повторяющееся поведение — так и часто встречающиеся при аутизме, но не уникальные для него. К последней категории относились гиперактивность и нарушения сна. Мы фиксировали эту информацию в течение 24 часов после каждого приема пищи, чтобы выявить любую отсроченную реакцию.

Как вы гарантировали, что у детей не было случайных контактов с глютеном или казеином в течение исследования?

У нас был профессиональный диетолог, который обучал каждую семью соблюдению диеты. Диетолог обзванивал их раз в неделю, чтобы обсудить их 24-часовые дневники приема пищи. Это помогло минимизировать риск случайного употребления глютена или казеина в пищу, а также выявить подобные случаи. Кстати, мы узнали, что даже самым образованным и осторожным семьям трудно разобраться в ингредиентах продуктов и понять, содержатся ли в них эти белки!

Кроме того, мы убедились, что все дети соблюдали БГБК диету минимум четыре недели до начала распределения по двум группам. У нас было две недели, в течение которых родители могли постепенно вводить диету. Однако большинство семей перешли на нее сразу же. Так что во время распределения большинство детей соблюдали БГБК диету уже шесть недель. Этот первоначальный период позволил нам гарантировать, что у нас есть изначальные данные по поведению детей на БГБК диете.

Затем дети получали лакомства с глютеном или казеином, обоими белками или без них. Эти лакомства были специально разработаны Клиническим исследовательским центром при Университете Рочестера и прошли пилотное тестирование, чтобы убедиться, что их вкус и текстура идентичны. Лакомства варьировались в соответствии с пищевыми предпочтениями каждого ребенка. Диетолог приносил их для ребенка раз в неделю и взвешивал остатки.

Мы также фиксировали поведенческие реакции на то, что мы называем «естественными трудностями». Случались моменты «ой», когда ребенок случайно съедал что-то с глютеном или казеином.

В одной новости о вашем исследовании участвовавшая в нем мама говорит, что она была «уверена», что ее ребенок попал в группу с глютеном/казеином, потому что его поведение ухудшилось. Однако оказалось, что он не получал продукты с глютеном или казеином. Это характерный случай?

Да. Я помню, как одна семья попросила нас прекратить давать ребенку лакомства, разработанные в рамках исследования, так как они считали, что после того как ребенок начал их есть, у него ухудшился сон. Однако оказалось, что ребенок получал плацебо без глютена или казеина.

Зачем нужны крупные исследования?

Крупное исследование может выявить специфические группы детей, которые реагируют на диетические методы.

Какие еще исследования о диетах и аутизме необходимо провести?

Мы анализировали только влияние белков в злаках и молоке. Недавно появился интерес к потенциальному воздействию микробиотиков (пищеварительных бактерий) на здоровье кишечника и, возможно, поведение людей с аутизмом. Мы знаем, что изменения в питании могут повлиять на кишечную микрофлору, что может отразиться на поведении и/или пищеварительных симптомах. Пока что у нас нет никаких доказательств этого. Может оказаться, что на поведение некоторых подгрупп детей с аутизмом влияют и другие аспекты питания.

Насколько трудно будет провести крупное исследование, учитывая, насколько дорого и сложно сделать его двойным слепым с одинаковой едой с одинаковым вкусом?

Крайне трудно! Будущие исследования нужно будет планировать очень тщательно, чтобы исключить возможное влияние посторонних факторов и событий. Также сложно привлечь большое количество семей, так как такое исследование требует от них очень интенсивного участия.

Должны ли будущие исследования включать детей с аутизмом и нарушениями пищеварения?

Мы исключили детей с положительными анализами антител на целиакию, а также тех, чьи анализы крови предполагали аллергию на пшеницу или молоко. Возможно, что исключение глютена поможет детям с аутизмом и целиакией лучше спать, улучшит их пищеварение и сделает менее раздражительными. Также, поскольку целиакия довольно часто встречается среди населения в целом, мы ожидаем пересечение между аутизмом и пищеварительными симптомами. На самом деле, если у таких детей есть не проходящие симптомы нарушения пищеварения, то их обследование должно включать анализы на целиакию. Также часто встречается непереносимость лактозы, и ее необходимо рассматривать как возможную причину проблем с пищеварением.

Что вы узнали об обеспечении полноценного питания для детей на БГБК диете?

Наше исследование предполагает, что при изменениях в диете детей с аутизмом очень важно тщательно следить, чтобы в их рационе было достаточно различных питательных веществ. Хотя все дети в нашем исследовании потребляли достаточно калорий для роста, некоторым из них пришлось дополнительно принимать витамины и железо, чтобы сохранить рекомендуемое потребление микроэлементов. И большинству семей понадобилась консультация диетолога, чтобы обеспечить своим детям здоровое питание.

Хорошие новости в том, что в другом исследовании мы обнаружили, что дети на БГБК диете питаются не хуже, чем остальные дети с аутизмом при условии, что они принимают дополнительно кальций и витамин D.

Вы упомянули, что вы рекомендуете семьям, которые хотят попробовать БГБК диету, работать с диетологом. Однако что делать семье, которая не может себе этого позволить?

В первую очередь, БГБК диета исключает все молочные продукты. Так что родители должны убедиться, что их ребенок получает достаточно кальция и витамина D из других источников. Как я уже упоминала, наше исследование по диете и питанию не выявило различий между детьми на обычной диете и детьми на БГБК диете. Тем не менее, мы обнаружили, что независимо от диеты большинство детей в исследовании не получают достаточно кальция или витамина D. Даже те, кто принимал кальций и витамин D в пищевых добавках не получали его достаточно. Что касается доступа к услугам диетолога, то, возможно, педиатр ребенка сможет дать какие-то рекомендации по питанию или направить его к профессиональному диетологу.

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».

Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни. Лечебное питание при непереносимости углеводов и целиакии

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2009, с. 10-16

Продолжение, начало в #1 2008, #2 2008, #5 2008, #6 2008

Т.Э. Боровик, Е.А. Рославцева, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, Н.Н. Семёнова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются схожими симптомами – так называемой бродильной, кислой или осмотической диареей, что объясняется одинаковыми механизмами развития.

При отсутствии или недостаточной активности фермента, принимающего участие в гидролизе того или иного углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишечника, дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой осмотической активностью, способствуют выходу воды и электролитов в просвет кишечника (осмотический понос), стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ. В результате избыток углеводов поступает в толстую кишку. В толстой кишке они активно ферментируются кишечной микрофлорой с образованием органических кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды, что вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. У ребенка появляется частый (8–10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый стул с кислым запахом, оставляющий большое водянистое пятно на пеленке. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону (рН менее 5,5). У детей первого года жизни в фекалиях обнаруживаются углеводы – более 0,25 г%. В некоторых случаях возможно развитие обезвоживания, редко – развитие тяжелой гипотрофии.

Лактазная недостаточность (ЛН) – наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, которая развивается в результате снижения или полного отсутствия фермента лактаза-флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и его концентрация значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. Активность лактазы у недоношенных детей (с 28-й по 34-ю неделю гестации) составляет лишь 30% от ее уровня у доношенных. Максимальная активность фермента достигается к 2–4 месяцам жизни ребенка.

Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена суммарной степенью снижения активности фермента, количеством поступившей с пищей лактозы, характером кишечной микрофлоры, а также индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами.

Различают первичную ЛН, связанную с врожденной ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН, которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также непереносимость лактозы при синдроме «короткой кишки».

Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактазией у детей первых месяцев жизни. Клинические симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у ребенка обычно на 3–6-й неделе жизни, что, по-видимому, связано с нарастанием объема молока или молочной смеси. В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания на осложненное течение беременности и родов (гипоксия), а у ближайших родственников нередко выявляются симптомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс и остальных перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у большей части детей купируются к 5–6 месяцам (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживаются, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно отнести к первичному.

Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера вскармливания (естественное или искусственное), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (табл. 1).

Таблица 1
Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни

При первичной алактазии новорожденных (встречается чрезвычайно редко) ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью.

При гиполактазии, если ребенок находится на естественном вскармливании, уменьшение количества женского молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы. Лактаза Бэби (700 ед.) назначается по 1 капсуле на кормление. Дозу ферментного препарата смешивают с 20–30 мл (1/3 объема кормления) сцеженного молока и выпаивают ребенка этой смесью перед кормлением грудью. Эффективность препаратов возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставляют для ферментации на 15 минут, а также при обработке лактазой всего объема молока. Возможно применение препарата Лактаза (3450 ед.), начиная с 1/4 капсулы на кормление.

При неэффективности использования фермента (что обычно наблюдается при выраженном снижении лактазной активности), прибегают к уменьшению лактозной нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого кормления безлактозной молочной смесью, после чего ребенок докармливается женским молоком (табл. 2). Безлактозную смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3–5 дней до необходимого количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению рН кала. Как правило, объем безлактозного продукта составляет 30–60 мл на каждое кормление.

Таблица 2
Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (в 100 мл готовой смеси)

Введены: * нуклеотиды; ** арахидоновая и докозогексаеновая кислоты.

При гиполактазии, если ребенок находится на искусственном вскармливании, следует подбирать низколактозную смесь с таким количеством лактозы, которое перенесет пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Низколактозную смесь вводят в каждое кормление, постепенно заменяя ею детскую молочную смесь. Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного формирования микрофлоры. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости. Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на той низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. С 4–4,5-месячного возраста назначаются фруктовые пюре промышленного производства или печеное яблоко. Первым основным прикормом (с 5 месяцев) целесообразно назначать кашу (рисовую, кукурузную, гречневую) или пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла. Через 2 недели вводят мясное пюре. Фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вводят в питание таких детей позднее, как правило, после 6 месяцев. У детей второго полугодия жизни возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно: отмытого от сыворотки творога, сливочного масла, твердого сыра.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно.

При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении ремиссии основного заболевания через 1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом.

Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы – сравнительно редкое заболевание среди европейцев, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность фермента не является жизненно опасным состоянием. Проявляется впервые при введении в рацион ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода или чай), реже – крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко приобретают способность переносить все возрастающие объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания активности фермента, что связывают с увеличением всасывательной поверхности слизистой оболочки. Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть происходит саморегуляция поступления сахарозы в организм ребенка.

Любое повреждение эпителия кишки может привести к вторичной недостаточности сахаразы-изомальтазы (инфекционный энтерит, лямблиоз, целиакия, лучевой энтерит), но при этом активность фермента не падает до того крайне низкого уровня, как это бывает при первичной недостаточности.

Основой диетотерапии является элиминация сахарозы и, иногда, снижение количества крахмала и декстринов в рационе. При первичной (врожденной) недостаточности сахаразы-изомальтазы дети, как правило, хорошо переносят лактозу. Поэтому при выборе смеси для такого ребенка предпочтительно максимально долгое сохранение грудного вскармливания, а при его отсутствии необходимо назначать детскую молочную смесь с лактозным углеводным компонентом. При вторичной (постинфекционной) недостаточности сахаразы-изомальтазы возникает дефицит лактазы и формируется сочетанная дисахаридазная недостаточность.

Дети с недостаточностью сахаразы-изомальтазы не переносят фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержанием сахарозы (персики, абрикосы, мандарины, апельсины, дыня, репчатый лук, свекла, морковь), а также продукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб, кисели). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре из овощей, практически не содержащих сахарозы и крахмала (табл. 3). Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет введения небольшого количества крахмало-содержащих продуктов (овощи, каши, картофель).

Таблица 3
Овощи и фрукты, содержащие минимальные количества сахарозы и крахмала

При вторичной непереносимости сахарозы продолжительность ее исключения зависит от тяжести основного заболевания и успехов лечения. Дефицит углеводов рекомендуется компенсировать парентеральным и/или энтеральным введением растворов глюкозы. Период элиминации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продолжителен и может ограничиваться 10–15 днями.

Непереносимость крахмала может иметь место у недоношенных и детей первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической амилазы физиологически снижена, а также при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, поэтому им не показано назначение смесей, имеющих крахмал в составе углеводного компонента.

При врожденной (первичной) мальабсорбции глюкозы-галактозы имеется дефект в транспортных системах щеточной каемки энтероцитов, при этом активность дисахаридаз и гидролиз углеводов не нарушены. Эта редкая патология наследуется по аутосомно-рецесссивному типу; проявляется профузным поносом и обезвоживанием после первого кормления новорожденного. Замена молока на безлактозные и безмолочные смеси не дает эффекта. Единственным моносахаридом, способным всасываться в тонкой кишке, является фруктоза. Средством выбора является перевод ребенка на полное парентеральное питание. На фоне парентерального питания кормление начинают с дозированного введения 2,5%-ного раствора фруктозы, концентрацию которой при отсутствии диареи повышают до 7–8%. Далее вводят источник белка (белковый препарат или мясное пюре), жира (растительное масло или жировая эмульсия, начиная с 1–2 капель). В дальнейшем расширение диеты проводят за счет пюре из фруктозосодержащих овощей. Прогноз заболевания при тотальной мальабсорбции глюкозы-галактозы весьма серьезный. Выжившие дети с частичным дефектом транспортной системы глюкозы-галактозы страдают хронической диареей и отстают в физическом развитии.

Приобретенная непереносимость моносахаридов проявляется тяжелой хронической диареей с задержкой физического развития. Она может сопровождать течение тяжелых кишечных инфекций у детей первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном, возникать вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, белково-калорийной недостаточности. Диарея у ребенка уменьшается, когда он голодает, и возобновляется при увеличении объема перорального кормления. Характерными являются низкий рН и высокая концентрация глюкозы и галактозы в кале. Терапия безлактозными и безмолочными смесями неэффективна.

Приобретенная непереносимость моносахаридов является транзиторным состоянием, однако имеет тотальный характер: не всасываются глюкоза, галактоза, фруктоза, также нарушен гидролиз ди- и полисахаридов. Оральная регидратация стандартными растворами неэффективна из-за содержащейся в них глюкозы. Состояние пациента требует перевода на полное парентеральное питание. Введение глюкозы перорально начинают осторожно, с 2,5%-ного раствора на фоне стабильного состояния и отсутствия диареи, с постепенным увеличением концентрации раствора. Когда 5%-ная глюкозная смесь хорошо переносится, парентеральное питание можно прекратить. Введение более высоких концентраций глюкозы, крахмала может вновь спровоцировать диарею, что требует повторной разгрузки. При достижении хорошей переносимости глюкозы, декстринов, крахмала постепенно вводят растворы сахарозы, начиная с 3–5%-ной концентрации, фруктовое пюре, соки, разбавленные водой 1:1; и не ранее чем через 1–2 месяца можно попытаться ввести детскую молочную смесь с умеренно сниженной концентрацией лактозы.

ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)

Данное аутоиммунное заболевание характеризуется поражением слизистой оболочки тонкой кишки – Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием белков (проламинов) зерна некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, секалина ржи, хордеина ячменя, авенина овса. В медицинской литературе токсичные для больных целиакией белки злаковых принято объединять термином «глютен». Целиакия характеризуется стойкой, пожизненной непереносимостью глютена.

Симптомы типичной целиакии развиваются у детей, как правило, спустя 4–8 недель после введения в рацион глютенсодержащих блюд прикорма (манная, пшеничная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель), обычно в возрасте от 6–8 месяцев до 1,5–2 лет, однако они могут впервые проявиться в любом возрасте.

Единственным методом лечения заболевания и профилактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес, а также продукты промышленного производства, в которые глютенсодержащие компоненты входят в виде добавок – загустителей, формообразователей, стабилизаторов (табл. 4). Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса для детей раннего возраста дискутируется, нуждается в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Таблица 4
Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые из детского рациона при целиакии

Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел.

Для острого периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепсические расстройства и нарушения в состоянии питания вплоть до дистрофии и развития вторичной транзиторной пищевой непереносимости. Наиболее часто это – лактазная недостаточность, что требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов практически у всех больных в остром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается непереносимость белков коровьего молока, что требует временной элиминации всех молочных продуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам – рису, бананам, белкам куриного яйца и пр. Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе – детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изолята соевого белка.

У детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации важным источником белка могут служить специализированные смеси на основе высокогидролизованного белка, однако их использование бывает ограниченно вследствие специфических органолептических свойств указанных продуктов (дети со сниженным аппетитом нередко отказываются от них).

При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам, поэтому детям назначается диета, содержащая не более 3–4 г белка и 120–130 ккал на 1 кг фактической массы тела.

Первыми признаками эффективности лечения в периоде манифестации заболевания целиакии являются улучшение эмоционального тонуса, аппетита и начало прибавки в весе, чего следует ожидать через 1–2 недели лечения. Неустойчивый стул, увеличение живота могут сохраняться довольно продолжительное время.

В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная с низколактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем (после года) -каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен.

Сведения об авторах:

Татьяна Эдуардовна Боровик, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук Елена Александровна Рославцева, старший научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук Галина Викторовна Яцык, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук Вера Алексеевна Скворцова, ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук Наталия Николаевна Семёнова, врач ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Что можно есть на безглютеновой диете

Даже при полном отказе от глютеносодержащих продуктов вы легко сможете разнообразить ваше меню, но потребуется изменить стиль питания. Список «разрешенных» продуктов достаточно большой:

  • все виды овощей и фруктов, ягод без ограничений и напитки из них;
  • любое мясо, птица и рыба;
  • бобовые, гречка, дикий и коричневый рис, пшено, амарант;
  • семена и орехи;
  • соя и продукты из нее;
  • яйца;
  • миндальная, кокосовая и гречневая мука;
  • растительные масла;
  • какао и натуральные чаи;
  • молочные продукты с низким содержанием жира.

Популярные вопросы и ответы

На самые популярные вопросы относительно безглютеновой диеты мы попросили коротко ответить нашего эксперта — врача-диетолога, гастроэнтеролога, терапевта, нутрициолога Светлану Незванову.

Сколько раз в день нужно есть при безглютеновой диете?

— Питание должно быть дробным, не менее 3-4 раз в сутки небольшими порциями. Не нужно есть на ночь, последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до сна.

На какие продукты стоит обратить внимание при безглютеновой диете?

— Так как эта диета не содержит глютена, необходимо употреблять больше продуктов, богатых клетчаткой, витаминами и микроэлементами. Ешьте больше овощей, фруктов и зелени. Следите, чтобы в вашем рационе было достаточно витаминов.

Может ли безглютеновая диета навредить здоровому человеку?

— Если вы прибегните к этой диете на непродолжительное время, никакого вреда здоровью не будет. Продукты с глютеном не содержат критически значимого количества клетчатки, витаминов и микроэлементов. Главное — следить за сбалансированностью вашего питания.

  • Целиакия: современный взгляд на проблему. В.В. Чикунов, Н.А. Ильенкова. Журнал «Вестник клинической больницы», №51, 2018.https://cyberleninka.ru/article/n/tseliakiya-sovremennyy-vzglyad-na-problemu/viewer
  • Диета при целиакии. И.К. Нуртазина. Журнал «Вестник хирургии Казахстана», 2017.https://cyberleninka.ru/article/n/dieta-pri-tseliakii/viewer

Что нельзя есть на безглютеновой диете

При этом виде диеты из рациона нужно исключить все продукты из пшеницы, ячменя, и ржи2. Список таких продуктов также довольно внушительный:

  • мука, крахмал, картофельные чипсы и крупы;
  • хлебобулочные и кондитерские изделия, сухари;
  • все виды макарон;
  • хлопья и сладости;
  • колбасные изделия;
  • консервы и полуфабрикаты;
  • соусы, подливки и заправки для салатов;
  • приправы с добавками и примесями;
  • фастфуд;
  • изделия, имитирующие морепродукты;
  • пиво и напитки на основе солода;
  • при целиакии не нельзя употреблять овес и продукты на его основе.

Меню на неделю для безглютеновой диеты

При безглютеновой диете нет ограничений по количеству приемов пищи и их объему. Рекомендуется есть не менее 4 раз в день, а последний прием пищи делать за 3-4 часа до сна. Не забывайте пить чистую воду — до 2 литров в день. Главное — не переедать и по возможности избегать традиционных перекусов.

Ниже мы приводим примерное недельное меню, которое вы сможете взять за основу и при необходимости доработать. Завтрак, обед и ужин вы можете дополнять любимыми напитками. По желанию обед можно разделить на два приема пищи. В качестве дополнительных приемов пищи и десертов можно использовать овощи, орехи, фрукты и ягоды.

День 1

Диета без глютена и казеина для ребенка

Завтрак: рисовая каша с молоком. Обед: грибной суп, мясное жаркое с картофелем, овощной салат.Ужин: сырники.

День 2

Диета без глютена и казеина для ребенка

Завтрак: творожная запеканка с ягодами. Обед: борщ, жареная рыба с рисом и овощами.Ужин: салат из морепродуктов, овощей и яиц.

День 3

Диета без глютена и казеина для ребенка

Завтрак: кукурузная каша. Обед: суп с фрикадельками, брокколи и цветной капустой, греческий салат. Ужин: жареная куриная грудка с картофельным пюре.

День 4

Диета без глютена и казеина для ребенка

Завтрак: оладьи с вареньем.Обед: уха, салат из печеных овощей с фасолью и курицей. Ужин: творог с фруктами.

День 5

Диета без глютена и казеина для ребенка

Завтрак: яичница с беконом.Обед: рагу из кролика с грибами и овощами.Ужин: фруктовый салат.

День 6

Диета без глютена и казеина для ребенка

Завтрак: гречневая каша с молоком. Обед: сырный суп, тушеная говядина с рисом.Ужин: жареная печень с овощным салатом.

День 7

Диета без глютена и казеина для ребенка

Завтрак: омлет с грибами, овощами и сыром.Обед: куриный бульон с рисовой лапшой, тушеная свинина с овощами.Ужин: стейк из лосося с микс-салатом.

Минусы безглютеновой диеты

Отказ от глютена лишает нас большого числа необходимых для организма витаминов, аминокислот и минералов. Кроме того, клейковина — основной поставщик обезжиренной и богатой белком клетчатки. Поэтому минусов у этой диеты гораздо больше, чем плюсов:

  • лишает организм важного источника витаминов группы B и D, цинка, железа, кальция, магния и фолиевой кислоты;
  • снижает количество необходимой для работы ЖКТ клетчатки;
  • из-за избытка в рационе жирных продуктов может привести к повышению уровня холестерина, нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы и развитию диабета;
  • продукты без глютена, как правило, имеют более высокую калорийность;
  • требуется тщательный контроль питания по витаминам и микроэлементам;
  • продукты без глютена значительно дороже.

https://youtube.com/watch?v=sxxyoXdQcno%3Ffeature%3Doembed

Отзывы диетологов

Как отмечает врач-диетолог, гастроэнтеролог, терапевт, нутрициолог Светлана Незванова, отношение к безглютеновой диете вызывает среди диетологов много споров. Диета, несомненно, подразумевает отказ от многих «вредных» продуктов, но и обедняет рацион на продукты, содержащие клетчатку, витамины и микроэлементы.

По мнению диетологов, существует много других диет, направленных на улучшение работы ЖКТ, профилактику различных заболеваний и популяризацию здорового образа жизни, а польза безглютеновой диеты для здоровых людей — вопрос спорный.

Плюсы безглютеновой диеты

К сожалению, к доказанным плюсам безглютеновой диеты можно отнести только сохранение здоровья при целиакии и аллергии на глютен. Это чисто медицинская диета, и переход к ней без назначения врача принесет больше вреда чем пользы. Многие ее адепты утверждают, что отказ от глютена:

  • помогает избавиться от изжоги, нарушений в работе ЖКТ;
  • повышает иммунитет;
  • вызывает прилив сил и энергии;
  • помогает сбросить вес.

Однако эти проблемы можно решить и менее радикальным методом, который посоветует врач.

Если вы прибегли к этой диете ради похудения, вам придется ограничивать себя в объеме порций. Безглютеновые блюда, как правило, калорийны и содержат большее количество жира, так что потеря веса — вопрос спорный.

Отказ от глютена у здоровых людей никак не повышает спортивные результаты и не влияет на улучшение здоровья. Безглютеновая диета – это система лечебного питания, назначаемого врачом на основании лабораторных анализов.

Диета без глютена и казеина для ребенка

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *